I. Amaç
Değişik endikasyonlarla yapılan radyonüklid sisternografi çalışmaları için önermede, gerçekleştirmede, değerlendirmede ve sonuçları raporlamada nükleer tıp pratiği yapan kişiye yardımcı olmaktır.
II. Tanım
Serebrospinal sıvı (beyin omurilik sıvısı-BOS) lateral, 3. ve 4. ventriküller başta olmak üzere subaraknoid aralığın her yerinde koroid pleksustan üretilir ve absorbe edilir. Radyonüklid sisternografi serebrospinal sıvı akımını değerlendirmek üzere kullanıma girmiştir. Günümüzde nükleer tıp pratiğinde serebrospinal sıvı akımını değerlendirmek üzere diğer nörolojik metotlar, Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) gibi anatomik görüntüleme yöntemlerini tamamlayıcı bir teknik olarak yer almaktadır (1-4).
III. Endikasyonlar
A. Hidrosefali,
B. Beyin malformasyonları (porensefalik kist),
C. Serebrospinal akım şantlarının açıklığının değerlendirilmesi,
D. Serebrospinal sıvı kaçağının tespit edilmesi (spontan, travmatik ve cerrahi sonrası) (1-4).
IV. İşlem
A. Hasta Hazırlığı
1. Tetkik öncesi: Gerekmez.
2. Enjeksiyon öncesi:
a. Hastadan lomber ponksiyon için yazılı izin alınmalıdır.
b. Lomber ponksiyon için gerekli hazırlık yapılmalıdır.
c. Hastaya radyofarmasötiğin intratekal olarak nasıl yapılacağı açıklanmalıdır.
B. İşlem Gerçekleştirme ile İlgili Bilgiler
Görüntülerin uygun şekilde değerlendirilebilmesi için, hastanın öyküsü, nörolojik muayene, yakın zamanda yapılmış morfolojik görüntüleme çalışmaları (BT, MRG, vb.) alınmalıdır.
C. Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar
Lomber ponksiyon sonrası hastanın 2 saat yatar pozisyonda bekletilmesi serebrospinal sıvı kaçağına bağlı baş ağrısı olasılığını azaltır.
D. Radyofarmasötik ve Uygulama:
1. Radyofarmasötikler
a. In-111 DTPA (Indiyum-111 Diethylene-triaminepenta-acetic acid)
b. Tc-99m DTPA (Teknesyum-99m Diethylene-triaminepenta-acetic acid).
Radyonüklid sisternografi ve şant açıklığının değerlendirilmesi için kullanılan ajanlar serebrospinal sıvı aralığında kalmalı ve metabolize edilmeden absorbe edilmelidir. DTPA yüksek molekül ağırlığı ve ependime geçmemesi ve böylece serebrospinal kompartmanda kalması nedeniyle ideal bir ajandır (1-4).
2. Radyofarmasötik Enjeksiyonu
Gönderen doktor veya ilgili servis doktoru tarafından lomber ponksiyon ile intratekal olarak enjekte edilir. Enjeksiyon hacmi 1 ml’den az olmalıdır. Serebrospinal sıvı kaçağını engellemek için 20-22 gauge spinal enjektör kullanılır. İşlem, mümkün olan en az manipülasyon ile tamamlanmalıdır.
3. Enjeksiyon ile Görüntüleme Arası Süre
Radyofarmasötik enjeksiyonunu takiben 15. ile 30. dakikada torakolomber omurganın posterior görüntülerinden aktivitenin spinal subaraknoid aralıkta lineer olarak çıkışı gözlenir. Bu paternin izlenmemesi veya vertebral segmentlerin gözlenmesi ekstradural enjeksiyonu gösterir. Ekstradural enjeksiyonun bir diğer göstergesi kan ve idrarda aktivitenin erken bulunmasıdır. Aktivite 1-2 saat içinde bazal sisternalara ulaşmalıdır. Enjeksiyon volümü ve hızı bu görünümün zamanını etkileyebilir.
Aktivite 2 ile 5 saat içinde beynin bazalinden frontal pollere, 3 ile 5 saat içinde sylvian fissüre, 10-12 saatte her iki serebral hemisfere yayılır. Yirmi dört saatte aktivite sagittal sinüse birikir ve bazal sisternalarda aktivite azalır.
Serebrospinal sıvı akımı gençlerde en hızlı iken yaşla yavaşlar. Yaşlılarda sagittal sinüste aktivite görülmesi 48. saate kadar uzayabilir.
Serebrospinal sıvı akım ve şant değerlendirilmesinde, Tc-99m DTPA enjeksiyondan sonra 24 saate kadar görüntüleme yapılabilir.
Normal basınçlı hidrosefali veya serebrospinal sıvı kaçağında, 3 güne uzayan görüntüleme gerekliliğinde In-111 DTPA kullanılmalıdır (1-4).
4. Dozaj
Erişkin:
In-111 DTPA, Doz: 0,5-1 mCi
Tc-99m DTPA, Doz: 1-3 mCi
Çocuk:
In-111 DTPA, Doz: 0,05-0,20 mCi (1,85-74,0 MBq)
Tc-99m DTPA, Doz: 0,3-1 mCi (11,1-37,0 MBq)
5. Radyasyon Dozimetresi
Tc-99m DTPA ile spinal kord ve beynin radyasyon dozu; 1 rad/mCi, In-111 DTPA için 2.5 rad/mCi’dür (1-4).
6. Kalite Kontrol
Her flakon için enjeksiyon öncesinde prospektüste yazılı yönteme göre yapılmalıdır.
E. Görüntüleme
1. Standart görüntüleme: Başın anterior, posterior ve lateral görüntüleri enjeksiyondan sonra 2., 6. ve 24. saatte yapılır. In-111 DTPA çalışmalarında enjeksiyondan sonra 48. ve 72. saatte gerekli ise görüntü alınabilir. Verteksten görüntü ek bilgi sağlayabilir (1-4).
2. Serebrospinal sıvı kaçağı araştırılan olgularda ek olarak, kaçağın en fazla olduğu pozisyon verilerek de görüntü alınır. Bu pozisyonda burun altına absorban bir kağıt konularak da radyoaktif rinorenin saptanmasına çalışılır. Yutulan serebrospinal sıvının bağırsakta varlığını göstermek için abdomenden anterior bir görüntü alınabilir. SPECT serebrospinal kaçaklarını daha iyi gösterebilir.
3. 256x256 matriks, 300 Kcount ve tercihen 1,33 büyütme ile görüntüleme yapılmalıdır.
4. Kolimatör: In-111 DTPA için medium enerji, paralel delikli kolimatör, Tc-99m DTPA için düşük enerjili, paralel delikli ve yüksek rezolüsyonlu kolimatör kullanılmalıdır.
F. Girişimler
Rinorenin kantitatif tanısı: İntratekal radyofarmasötik enjeksiyonundan hemen önce her burun deliğine anterior ve posterior tamponlar doktor tarafından yerleştirilir. Tamponlar 1 cm3 boyutunda olmalıdır. Altı saat sonra çıkartılır. Tamponlar yerleştirildiğinde (kontrol) ve çıkartıldığında 5’er ml venöz kan alınır. Kanlar santrifüj edilerek plazma ayrılır. Her tampondaki ve 0,5 ml plazma örneğindeki radyoaktivite gama sayaçta sayılır. Her tampondaki radyoaktivite sayımı plazma örneğindeki radyoaktivite sayımına bölünür. Normal tampon/plazma oranı 1,3’ü geçmez (1-4).
G. Değerlendirme ölçütleri
Hastanın kliniği ve yapılmış diğer tetkikler ile birlikte değerlendirme yapılmalıdır.
H. Rapor Hazırlama
Her rapor şu bilgileri içermelidir.
1. Çalışmanın endikasyonu (kısa özeti).
2. Görüntülemenin teknik kalitesinin değerlendirilmesi (iyi, yeterli, kötü, her zaman kullanılan laboratuvar protokolünden sapmalar, vb. belirtilmelidir).
3. Abnormalitenin tanımlanması (abnormal için tanım kriterlerini içerecek biçimde olmalıdır).
4. Değerlendirme ve sonuç:
a. Genel kabul görmüş ve dikkatle gözden geçirilmiş hastalığa spesifik paternlere dayanılarak bütün olası tanılar yazılmalıdır. Bu kriterlere dayandırılmayan her türlü yorumlayıcı ifadenin, öyle olduğu açıkça belirtilmelidir.
b. Klinik öykü ve diğer tanısal çalışmalar ışığında (BT, MRG, vb.) görüntü değerlendirilmesinin nitelendirilmesi yapılmalıdır. Alternatif olarak, eğer klinik veriler yoksa talep edilen ayırıcı tanı için sınırlılıklardan bahsedilmeli ve gerekli görülen ek testler önerilmelidir.
c. Eğer kullanılan enstrümanlar veya yöntem, tipik olarak kullanılandan (örneğin kılavuzdakinden), belirgin ölçüde farklı ise bu farklılıklar raporda açıkça belirtilmelidir. Çalışma ile ilgili her türlü sınırlılık tanımlanmalıdır.