Giriş
Flor-18 ile işaretli sodyum florür (F-18 NaF), ilk olarak 1962 yılında Blau ve ark. (1) tarafından bir kemik görüntüleme ajanı olarak tanıtılmış, Gıda ve İlaç Dairesi (Food and Drug Administration - FDA) tarafından 1972 yılında ruhsatlandırılmıştır. Ancak 1970’lerde Molibden-99’un yıkılım ürünü olan Teknesyum-99m (Tc-99m)’in Mo-99/Tc-99m jeneratörler sayesinde kolayca ve daha ucuz yoldan sağlanabilmesi ve ayrıca Flor-18’in bir pozitron yayıcı olarak oluşturduğu 511 keV’lik gama ışınlarının gama kameralarla kaliteli bir şekilde görüntülenememesi nedeniyle popülaritesini kaybetmiş, yerini daha optimal görüntülemeye imkan veren Tc-99m ile işaretli Metilen di Fosfonata (Tc-99m MDP) bırakmıştır. Böylece ruhsat sahibi firma F-18 NaF’a olan ticari ilgisini kaybederek ruhsatını iptal ettirmiştir. FDA, 2000 yılında bu ruhsat iptalinin güvenlik ve etkinlik nedenleriyle yapılmadığını duyurmuştur (2). Pozitron emisyon tomografisi (PET) ile elde edilen yüksek rezolüsyon ve duyarlılık ile konvansiyonel gamma kameralarla sağlanan planar ve tek foton emisyon bilgisayarlı tomografisi (SPECT) incelemelere göre çok daha doğru ve güvenilir sonuçlar elde edilebilmesi, 1990’larda PET cihazlarının yaygınlık kazanması ve ayrıca Mo-99/Tc-99m jeneratörlerinin temininde aksamalar olması gibi nedenlerle F-18 NaF, yeniden ilgi görmeye başlamış, tüm dünyada kullanımı yaygınlaşmıştır. Şubat 2011’de bu radyofarmasötik FDA tarafından tekrar onaylanmış ve ABD’de bazı hasta guruplarında F-18 NaF kemik PET, geri ödeme kapsamına alınmıştır (3). İlerleyen yıllarda ise çeşitli klinik araştırmaların F-18 NaF PET’in sağkalım, palyatif veya küratif bakım kalitesine etkisi olduğunu gösterememesi üzerine geri ödemeden çıkarılmıştır (4). Ülkemizde 2011’de ruhsatlanmış olup, kemik sintigrafisi ile gösterilemeyen yüksek şüpheli hastalarda durum bildirir heyet raporu ile geri ödeme kapsamındadır. Bu derlemede F-18 NaF PET/BT’nin hangi hastalarda hangi endikasyonlarda kullanımının uygun olacağı kanıtlar eşliğinde tartışılmıştır.
F-18 NaF’nin Farmakokinetik Özellikleri, Tutulum Mekanizması ve Fizyolojik Tutulum Alanları
Moleküler yapısının küçük, proteinlere bağlanmasının ihmal edilebilir düzeyde olması nedeniyle intravenöz enjeksiyon sonrası kan dolaşımından hızla temizlenerek kemik dokusunun ekstraselüler matriksine diffüzyonla geçer. F-18 flor iyonları ekstraselüler sıvıdan kemik yüzeyindeki hidroksiapetit kristallerinin yapısına hidroksil gruplarının değişimi sayesinde kemoabsorbsiyon ile yerleşerek floroapetit kristallerini oluşturur. İskelet sisteminde kan akımının ve osteoblastik aktivitenin arttığı bölgelerde F-18 NaF tutulumu da artar (5).
F-18 flor iyonları iskelet sisteminde dengeli dağılım göstermekle birlikte, aksiyel iskelette ve eklem bölgelerinde, appendiküler iskelet ve uzun kemiklerin şaft kısımlarına kıyasla kısmen daha yüksek oranda tutulur. Çocuk ve adölesanlarda büyüme plaklarında fizyolojik olarak tutulumu artmıştır. Bu radyofarmasötiğin temel ekskresyon yolu üriner sistem olduğundan böbrekler, üreterler ve mesane de görünür hale gelir (6).
F-18 NaF PET/BT’nin Metastatik Kemik Hastalıklarının Görüntülemesindeki Yeri
Tc-99m MDP Tüm Vücut Kemik Sintigrafisi ile Karşılaştırma
Literatürde mevcut çalışmaların büyük çoğunluğu meme, prostat ve akciğer kanseri gibi toplumda nispeten sık görülen ve kemik metastazı sıklığının hastalık seyrinde yüksek oranda görüldüğü tanıları içermektedir. Çok sayıda çalışmanın sonuçlarının dahil edildiği bir meta-analizde hasta bazında duyarlılığı %96 ve özgüllüğü %98, lezyon bazında ise sırasıyla %97 ve %98 olarak bulunmuştur. Tanısal üstünlüğüne rağmen aynı çalışmada, efektif radyasyon dozu ve maliyet açısından kıyaslandığında F-18 NaF PET’in daha dezavantajlı olduğu sonucuna varılmıştır (7). Tc-99m MDP tüm vücut kemik sintigrafisi ile karşılaştırıldığında F-18 NaF’nin hem litik hem de blastik lezyonlarda tutulum gösteriyor olması, PET görüntüleme teknolojisinin yüksek rezolüsyonu ve kesitsel görüntüleme avantajı sayesinde daha küçük lezyonların kolaylıkla saptanabilmesi, daha kısa sürede daha iyi hedef aktivitesi/geri plan aktivitesinin sağlanabilmesi ve kemik iliği tutulumunun daha doğru değerlendirilebilmesi gibi nedenlerle F-18 NaF PET'in standart kemik sintigrafisine göre daha duyarlı bir tanı yöntemi olduğu sonucuna varılmıştır (8,9,10,11,12). Örneğin, akciğer kanseri hastalarında küçük vertebra metastazlarının gösterilmesinde planar kemik sintigrafisi 6 hastada, SPECT 1 hastada yanlış negatif sonuç verirken, F-18 NaF PET vertebra metastazı bulunan 12 hastanın tümünde pozitif bulunmuştur (13). Ayrıca hem litik hem de blastik metastazlarda F-18 NaF tutulumu olduğu da gösterilmiştir (14).
Planar tüm vücut kemik sintigrafisine ek olarak SPECT çalışması yapıldığında duyarlılığın yanında özgüllüğün de belirgin olarak yükseldiği bilinmektedir. Hatta, BT ile hibrit görüntüleme yapılmadığı takdirde, F-18 NaF PET’in özgüllüğü Tc-99m MDP SPECT’e göre daha düşük bulunmuştur. Yüksek duyarlılığı ile gösterdiği çok sayıda benign lezyon F-18 NaF PET’in özgüllüğünü düşürmekte, eşlik eden BT ile bu lezyonların natürü ayırt edilebildiğinde ise bu sorun giderilebilmekte ve pozitif prediktif değer ile özgüllüğü %100’e kadar yükselmektedir (15,16). Böylece planar görüntülemeye SPECT ve hatta SPECT/BT eklendiği durumlarda bile F-18 NaF PET’in tanısal değeri yine de kemik sintigrafisine üstün bulunmuştur. Özellikle negatif prediktif değerinin belirgin yüksek oluşu ile normal sınırlarda F-18 NaF PET/BT, kemik metastazlarını güvenli bir şekilde ekarte etmektedir (17,18,19,20).
Meme kanseri tanılı 34 hastanın dahil edildiği bir çalışmada, hasta bazında ve lezyon bazında yapılan analizde Tc-99m MDP tüm vücut kemik sintigrafisinde tanımlanan lezyonların tümünün F-18 NaF PET’te de görünür olduğu, F-18 NaF PET ile lezyon bazında Tc-99m MDP tüm vücut kemik sintigrafisine göre daha çok sayıda lezyon gösterildiği, 3 hastada F-18 NaF ile hastalığın evresinin değiştiği, 4 hastada ise hastaya planlanan tedavi şeklinin değiştiği bildirilmiştir (21). F-18 NaF PET/BT’nin prognostik önemi üzerine yapılan bir çalışmada 28 meme kanseri hastasında bazal maksimum standart tutulum değerleri (maximum standardized uptake value - SUVmaks) ile iskelet sistemine ait komplikasyonların sıklığı, progresyona kadar geçen süre veya genel sağkalım arasında herhangi bir ilişki bulunamamıştır. Ancak sistemik tedavi öncesi ve sonrası kemik lezyonlarının SUVmaks değerleri arasındaki fark (ΔSUVmaks) genel sağkalım ile ilişkili bulunmuştur (22). Her ne kadar kemik metastazı bulunan ve sistemik tedavi alan meme kanseri hastalarının tedaviye yanıtlarının değerlendirilmesinde F-18 NaF PET/BT’nin hastaların %39’unda tedavi yöntemini değiştirdiği gösterilmiş olsa da, rutin klinik pratikte bu endikasyonda kullanıma girebilmesi için daha çok sayıda çalışmaya ihtiyaç vardır (23).
Kemik metastazı sıklığı en yüksek tümörlerden biri olan prostat kanserinde de kemik metastazlarının değerlendirilmesinde F-18 NaF PET/BT’nin Tc-99m MDP tüm vücut kemik sintigrafisine üstün olduğu gösterilmiştir. Bir meta-analizde, F-18 NaF PET/BT’nin hasta bazında ve lezyon bazında duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla %98 [%95 güven aralığı (GA): 95-99] ve %90 (%95 GA %86-93), %97 (%95 GA 95-98) ve %84 (%95 GA 81-87) olarak hesaplanmıştır (24). Prostat kanseri tanısı ile takip edilen 60 hastanın prospektif değerlendirilmeye alındığı bir başka çalışmada ise yine F-18 NaF PET/BT’nin Tc-99m MDP tüm vücut kemik sintigrafisine göre daha duyarlı olduğu ve daha erken dönemde tanı koyabildiği saptanmıştır. Ayrıca, 6 aylık takiplerde lezyonlarda SUV değişikliklerinin serum prostat spesifik antijen (PSA) değişiklikleri ve genel sağkalım ile, bazal taramada F-18 NaF PET/BT’deki lezyon sayısının da sağkalım ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (25). Yine F-18 NaF PET/BT’de kantitatif değerlendirmenin önemini vurgulayan bir başka çalışma da Ra-223 tedavisi verilen prostat kanseri hastalarında yapılmıştır. Tedavi öncesi F-18 NaF PET/BT çalışması ile tedavi sonrası çalışmaların kıyaslamalı değerlendirmesinde SUVmaks değerlerindeki değişikliklerin PSA yanıtı ve alkalen fosfataz (ALP) aktivitesi ile korele olduğu gösterilmiştir (26). F-18 NaF PET/BT ile birlikte F-18 florokolin PET/BT kombinasyonunun Tc-99m MDP tüm vücut kemik sintigrafisi ile kıyaslandığı birkaç çalışmada benzer sonuçlara ulaşılmış olup prostat kanseri hastalarında kemik metastazlarının tanı ve takibinde bu kombine görüntüleme yönteminin klinik uygulama kılavuzlarına, standart kemik sintigrafisi yerine, dahil edilmesi gerektiğini savunmuşlardır (27,28,29). Ancak radikal prostatektomi yapılan yeni tanı orta-yüksek riskli prostat kanserinde Tc-99m MDP tüm vücut kemik sintigrafisi negatif olan hastalarda F-18 NaF PET/BT’nin herhangi bir tanısal katkı sağlamadığı da gösterilmiştir (30). Dolayısıyla prostat kanseri uygulama kılavuzlarında F-18 NaF PET’in yer alabilmesi için daha kuvvetli kanıtlara ihtiyaç olduğu düşünülmektedir.
Daha nadir görülen veya kemik metastazı sıklığı daha az olan diğer tümör gruplarında ise veriler kısıtlıdır. Özellikle litik metastaz yapan tümörlerde öncelikle tercih edilen yöntem F-18 florodeoksiglikoz (F-18 FDG) PET/BT olsa da, mikst tipte veya litik metastazla giden bazı tümörlerde de F-18 NaF PET/BT’in Tc-99m MDP’ye ve hatta F-18 FDG PET/BT’ye üstünlüğü gösterilmiştir (31,32,33). Farklı kanser tipleri ile tanı almış 44 hastanın dahil edildiği bir başka çalışmada F-18 NaF PET hem litik hem de blastik özellikli metastazları %100 tanısal doğrulukla gösterebilirken Tc-99m MDP tüm vücut kemik sintigrafisi blastik lezyonların %49,3’ünü, litik lezyonların ise %44,8’ini gösterebilmiştir (34).
Tiroid kanseri hastalarında yapılan çalışmalarda sonuçlar çelişkilidir. Bir çalışmada F-18 NaF PET/BT’nin planar kemik sintigrafisine göre duyarlılığının yüksek olduğu gösterilmiş ancak bir başka çalışmada tiroid kanserlerinin kemik metastazlarının üçte ikisinde F-18 NaF PET/BT’de osteosklerotik kemik reaksiyonu görülmemiştir (35,36). Benzer şekilde çoğunlukla osteolitik metastazlar ile seyreden hepatoselüler kanser hastalarında da F-18 NaF PET/BT’nin doğruluk oranı %95,7 iken, Tc-99m MDP tüm vücut kemik sintigrafisinin ise %75,4 bulunmuştur (p=0,0001). Ayrıca bu hasta grubunda F-18 NaF pozitifliğinin sağkalım ile ilişkili olduğu da gösterilmiştir (31). Mesane kanseri tanısı bulunan 48 hastanın dahil edildiği, F-18 NaF PET/BT ile planar Tc-99m MDP tüm vücut kemik sintigrafisi ve SPECT/BT’nin tanısal rolünün karşılaştırıldığı bir çalışmada, F-18 NaF PET/BT, hastaların %35’inde klinik yaklaşımı değiştirmiştir. Duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif prediktif değerleri ile doğruluk oranları planar Tc-99m MDP tüm vücut kemik sintigrafisine belirgin üstün bulunurken, SPECT/BT ile kıyaslandığında bu fark küçülmüştür (sırasıyla F-18 NaF PET/BT için %100,0; %87,09; %80,95; %100,0 ve %91,66’ya karşın SPECT/BT için %88,23%; %74,19; %65,21; %92,0 ve %79,16). 18F-NaF PET/BT’nin maliyeti ve SPECT/BT’nin planar görüntülemeye önemli ölçüde katkı sağladığı gözönünde bulundurularak, yüksek riskli hastalarda SPECT/BT’nin tarama amaçlı kullanımda yeterli olacağı savunulmuştur (37). Literatürde ayrıca F-18 FDG PET/BT’nin kullanımının yaygınlaşması ile Tc-99m MDP tüm vücut kemik sintigrafisinin rutin kullanımının önerilmediği, kemik iliğini tutan multipl miyelom gibi hastalıklarda da F-18 NaF PET/BT’nin faydalı olduğu gösterilmiştir (38).
Diğer PET Radyofarmasötikleri ile Kıyaslama
İleri evre meme kanserinde en sık metastaz yeri iskelet sistemidir. F-18 NaF’den farklı olarak canlı tümör hücrelerindeki glukoz metabolizması yolağı üzerinden tutulum gösteren F-18 FDG daha çok litik metastazlarda tutulum gösterir. F-18 FDG PET/BT’nin kemik metastazlarının gösterilmesinde duyarlılığı %62-100, özgüllüğü ise %96-100 arasında değişmektedir (39). Meme kanserinde osteolitik ve osteoblastik metastazlar birlikte bulunabileceğinden her iki radyofarmasötiğin de birbirine tamamlayıcı rolü vardır. Lobuler karsinomlarda daha çok sklerotik metastazlar saptanırken, duktal karsinomlar daha çok litik metastazlar ile seyretme eğilimindedir (40). Litik ve blastik metastazları farklı tutulum mekanizmaları ile gösteren bu iki radyofarmasötiğin aynı seansta birlikte enjekte edildiği PET çalışmalarında F-18 NaF/F-18 FDG PET/BT’nin sensitivitesi Tc-99m MDP kemik sintigrafisine ve tüm vücut manyetik rezonans (MR) görüntülemeye kıyasla belirgin yüksek (%93,6’ya karşın %53,2 ve %85,1) bulunmuş olup, bu durumda meme kanserinde kemik metastazlarının gösterilmesinde en başarılı yöntemin F-18 NaF/F-18 FDG PET/MR olacağı savunulmuştur (41,42).
Akciğer kanserinde F-18 NaF ile F-18 FDG’nin aynı hasta grubunda birebir karşılaştırıldığı bir çalışmada meme kanseri ile benzer sonuçlar elde edilmiş olup, F-18 FDG osteolitik metastazlarda, F-18 NaF ise daha çok osteoblastik metastazlarda tutulum göstermiştir. Lezyon bazında analizde F-18 FDG, F-18 NaF’ye göre daha çok sayıda lezyon gösterirken hasta bazında analizde F-18 FDG ile gösterilemeyen 4 hastaya ait kemik metastazları F-18 NaF ile gösterilebilmiştir. Her iki PET radyofarmasötiği de Tc-99m MDP kemik sintigrafisine üstün bulunmuştur (32).
Prostat kanserinde ise F-18 NaF ve F-18 FDG dışında başta Ga-68 ve F-18 ile işaretli prostat spesifik membran antijeni (PSMA) türevleri ve F-18 florokolin gibi farklı PET radyofarmasötikleri de görüntülemede kullanılmaktadır. Bu radyofarmasötiklerin farklı yolaklar üzerinden tutulum gösteriyor olması, prostat kanseri metastazlarındaki heterojenite ve farklı fenotipik özellikler nedeniyle, birbirlerine komplementer olarak kullanılabilmektedir. Yakın zamanda yayınlanan bir prospektif çalışmada bir PSMA türevi olan F-18 DCFPyL ve F-18 NaF arasındaki uyumluluk %50, F-18 DCFPyL ve F-18 FDG arasındaki uyumluluk ise ancak %22 olarak hesaplanmıştır. Çalışmada F-18 NaF, F-18 DCFPyL’ye göre daha fazla sayıda lezyon göstermiştir (43).
Son yıllarda prostat kanseri görüntülemesinde yüksek duyarlılık ve özgüllüğü nedeniyle tanı ve takiplerde kullanımı yaygınlaşan Ga-68 PSMA, F-18 florokolin ve F-18 NaF’nin kıyaslandığı bir meta-analizde, Ga-68 PSMA’nın prostat kanserinin kemik metastazlarının değerlendirilmesinde hasta bazında duyarlılık ve özgüllüğü en yüksek radyofarmasötik olduğu saptanmıştır. Ancak F-18 NaF’nin duyarlılığı, F-18 florokoline, belirgin olarak üstün bulunmuştur. Lezyon bazında analizde ise F-18 NaF’nin duyarlılığı en yüksek radyofarmasötik olduğu saptanmıştır (44).
F-18 NaF ile F-18 FDG’nin kıyaslandığı diğer çalışmalar ise büyük oranda baş-boyun kanserleri üzerinedir. Yüksek riskli 80 hastanın dahil edildiği bir çalışmada lezyon bazında analizde F-18 NaF’nin duyarlılığının F-18 FDG’den fazla olduğu ancak bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı gösterilmiştir (%69,4’e karşın %57,1; p=0,126). Hasta bazında analizde ise F-18 NaF’nin yanlış negatif olduğu 1 hasta haricinde bulguların aynı olduğu saptanmıştır (45). Nazofarenks kanserinde kemik metastazının ve kafa tabanı invazyonunun değerlendirilmesinde her iki modalitenin kıyaslandığı bir retrospektif çalışmada F-18 NaF’nin duyarlılık, özgüllük, doğruluk oranı ile pozitif ve negatif prediktif değeri, F-18 FDG’den yüksek bulunmuştur (kafa tabanı invazyonu için %100,0; %94;7, %97,8; %96,3 ve %100,0’e karşın %65,4; %100,0 %80,0; %100,0 ve %67,9). Genel olarak kemik metastazlarının gösterilmesinde ise duyarlılık ve özgüllükleri sırasıyla %98,3 ve %65,7’e karşın %42,9 ve %97,1 olarak hesaplanmıştır (46).
F-18 NaF PET/BT’nin Primer Kemik Malignitelerinin Görüntülemesindeki Yeri
F-18 NaF PET/BT’nin primer osteosarkomda ve osteoblastik metastazlarında pozitif olduğunun gösterildiği çok sayıda olgu sunumu bulunmaktadır. Bundan yola çıkarak yürütülen çalışmalar sınırlı sayıda olup, Tc-99m MDP, F-18 NaF PET/BT ve F-18 FDG PET/BT’nin karşılaştırıldığı bir çalışmada, F-18 NaF’nin diğer iki radyofarmasötikle negatif olan bazı lezyonlarda pozitif sonuç verdiği gösterilmiştir (47,48,49). Hastalık yaygınlığının belirlenmesinin yanında, hastalığın seyrinin ve tedaviye yanıtının değerlendirilmesinde de F-18 NaF PET/BT’nin kantitatif olarak kullanılabileceği öne sürülmüştür (50,51,52).
F-18 NaF PET/BT’nin Benign Kemik Hastalıklarının Görüntülemesindeki Yeri
F-18 NaF’nin, osteoblast aktivitesi ve buna bağlı olarak osteoblast aktivitesini etkileyen benign kemik hastalıklarına bağlı patolojik değişikliklerin erken tanı ve takibinde ümit vadeden bir radyofarmasötik olduğunu gösteren yayınlar bulunmaktadır. Bu hastalıklar, metabolik, otoimmün-enflamatuvar ve artropatiler gibi çok geniş bir yelpazeyi kapsamaktadır. Teorik olarak Tc-99m MDP tüm vücut kemik sintigrafisinin olarak kullanıldığı tüm endikasyonlarda F-18 NaF PET’in de yeri vardır (53). Ancak burada çalışmaların büyük çoğunluğunu oluşturan metabolik kemik hastalıkları, özellikle osteoporoz ve enflamatuvar artritler üzerine olan veriler, incelenecektir. Bahsedilen tüm çalışmalar deneysel nitelikte olup, benign endikasyonlarda da, iskelet sisteminin malign hastalıkları gibi, rutin pratikte F-18 NaF’nin Tc-99m MDP’nin yerine geçebilmesi için, çok daha büyük serilerde tanısal üstünlüğünün ve faydasının, risklerinden ve dezavantajlarından (radyasyon maruziyeti, maliyet gibi) fazla olduğunun kanıtlanması gerekmektedir.
Metabolik Kemik Hastalıları
Osteoporoz
Kemik mineral yoğunluğu (KMD) ölçümünde altın standart X-ray absorbsiyometri (DXA) olmakla birlikte, bu yöntemin kemiğin mikroyapılanmasını görüntüleyemeyecek kadar düşük rezolüsyonu olması, üç boyutlu değerlendirme yapılamaması ve kortikal-trabeküler kemik ayrımının mümkün olmaması gibi dezavantajları vardır (54,55). F-18 NaF PET/BT, moleküler düzeyde değişiklikleri yakalayabilecek duyarlılığa ve yüksek rezolüsyona sahip bir görüntüleme modalitesi olduğundan, osteoporoz ve diğer metabolik kemik hastalıklarının erken tanısında faydalı olabileceği düşünülmüştür. Postmenapozal osteoporoz değerlendirilmesi amacıyla 72 kadın hastada yürütülen bir çalışmada KMD’de ölçülen T skorlarına göre sınıflandırılan hastalarda, osteoporotik değerlere sahip olanlarda osteopenik ve normal grupta olan hastalara göre F-18 NaF’nin kandan lumbal vertebralara klirensinin azaldığı gösterilmiştir. F-18 NaF tutulumunun, osteoporotik hastalarda azalmış ostoblastik fonkiyon ve kemik kanlanmasının göstergesi olabileceği savunulmuştur (56). Ayrıca F-18 NaF PET’te elde edilen SUV değerlerinin femur boynunda yaşa bağlı gelişen metabolik değişiklikler ile korele olduğu da gösterilmiştir (57). KMD gibi, F-18 NaF’nin osteoporoz tedavisinde kullanılan antirezorptif ve bifosfonat türevi ilaçlara yanıt değerlendirilmesinde de kullanılabileceğini gösteren yayınlar mevcuttur. Tedavi sonrası takiplerde bölgesel F-18 NaF tutulumundaki değişikliklerin serum ALP ve KMD değerlerindeki iyileşme ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Kemik yapım ve yıkımında azalma sağladığından, osteoporoz tedavisi ile F-18 NaF tutulumunda da azalma gözlenmiştir (58). Tersine, teriparatid gibi kemik anabolizan ajanların kullanımında ise F-18 NaF tutulumunda artış saptanmıştır (59). Bu endikasyonla rutin klinik pratikte kullanımı için daha çok sayıda ve geniş hasta serilerinde çalışmalarla desteklenmesine ihtiyaç vardır.
Paget’s Hastalığı
F-18 NaF’nin iskelet sisteminde tutulumu osteoblastik aktivite ile ilişkili olduğundan, F-18 NaF Paget’s hastalığının tanı ve takiplerinde kullanılabilmektedir. Kemik sintigrafisinden farklı olarak F-18 NaF PET’te elde edilen kantitatif verilerin hastalık aktivasyonu ve kullanılan tedavilere yanıtın değerlendirilmesinde kullanılabileceği gösterilmiştir. Özellikle monostatik Paget’s hastalığında, kemik yapım ve yıkımını gösteren tüm biyomarkerlar normal düzeylerdeyken F-18 NaF tutulumunun yüksek seviyelerde devam ettiği hastaların bulunmasına dayanarak, F-18 NaF’nin kantitatif değerlerinin tedavi yanıtının takibinde daha duyarlı bir yöntem olabileceği öne sürülmüştür (60).
Hiperparatiroidi
Literatürde hiperparatiroidiye bağlı metabolik kemik hastalığının, özellikle Brown tümörlerin F-18 NaF PET ile gösterildiğine dair olgu sunumları bulunmaktaysa da rutin klinik pratikte bu amaçla kullanımı yoktur.
Enflamatuvar Artropatiler
Ankilozan spodilit (AS) ve romatoid artrit (RA) gibi enflamatuvar artritlerde F-18 NaF PET’in ileride sindesmofit veya kemik erozyonu oluşabilecek potansiyel alanları gösterebileceği saptanmıştır. Eşlik eden BT veya MR bulguları içinse böyle bir sonuca ulaşılamamıştır (61,62). AS ve RA hastalarında F-18 NaF PET’teki tutulum alanı sayısı ile hastalık şiddeti arasında ilişki olduğu, belirli bir eşik değer üzerinde SUV değerlerine göre sakroileit tanısının konabileceği gösterilmiştir (63,64,65,66). Yine, anti-tümör nekroz faktörü-α veya anti-enflamatuvar tedavi alan hastalarda F-18 NaF PET’te elde edilen SUV gibi semi-kantitatif parametrelerin klinik skorlama sistemlerine göre tedavi yanıtı ile korele olduğu da göterilmiştir (67,68).
Sonuç
Tc-99m MDP ile karşılaştırıldığında yüksek rezolüsyon ve daha yüksek duyarlılık ile görüntüleme yapılabilmesi, daha kısa sürede daha iyi hedef aktivitesi/geri plan aktivitesinin sağlanabilmesi ve ayrıca F-18 FDG ile kıyaslandığında blastik lezyonlarda tutulumunun daha yüksek olması gibi nedenlerle özellikle metastatik kemik hastalığının değerlendirilmesinde F-18 NaF PET üstün bir ajandır. Osteoporoz ve enflamatuvar artropatiler gibi benign hastalıklarda da kemik mikroapısındaki değişiklikleri erken dönemde tanıyabilmesi, osteoblast aktivitesi ve kan akımını kantitatif olarak değerlendirebilmesi, hastalık yaygınlığının ve tedavi yanıtının başarılı bir şekilde değerlendirebilmesi gibi nedenlerle, özellikle BT veya MR ile kombine kullanıldığında, iskelet sisteminin görüntülemesinde son derece avantajlı bir tetkiktir. Ancak, yüksek maliyet, siklotron ürünü oluşu nedeniyle nispeten zor ulaşılabilir olması, daha yüksek tüm vücut radyasyon dozu ve genel olarak hasta tanı ve takibinde sağladığı erken tanı ve diğer bilgilerin sağ kalım ve palyatif bakım açısından herhangi bir katkı sağladığının doğrulanamaması gibi nedenlerle Tc-99m MDP yerine rutin kullanımı şu an için önerilmemektedir. Pek çok hastada rutin taramalarda tüm vücut kemik sintigrafisi ve bölgesel SPECT/BT’nin doğruluk oranının kabul edilebilir olduğu düşünülmektedir. F-18 NaF PET’in yüksek duyarlılık ve negatif prediktif değeri nedeniyle, seçilmiş hasta gruplarında kullanılmalıdır. Bunlar, erken tanının sağkalım veya tedavi planlamasında kritik öneme sahip olduğu, tedavi yanıtının erken dönemde değerlendirilmesinin gerektiği veya Tc-99m MDP ile net benign-malign ayrımı yapılamayan hastalar gibi özellikli bazı durumlar için saklanmalıdır.