Giriş

Onkolojik klinik görüntülemede hem tanı hem de tedavi yanıtını değerlendirmede pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi (PET/BT) uygulamaları ve araştırmaları giderek artmaktadır. PET/BT’nin kanserli hastaların sürecini takip etmede en yaygın kullanılan modalite olması nedeniyle normal varyantların, yanlış pozitif ve negatif durumlar ile artefaktların iyi tanımlanması önemlidir. Özellikle tedavi yanıtı değerlendirilmesinde iyi bir görüntü kalitesi sağlanması ve doğru kantitasyon için tarayıcı kalibrasyonu, görüntüleme parametreleri, uygulanan aktivite miktarı, plazma glikoz düzeyleri gibi teknik ve biyolojik faktörlerin standardizasyonu gereklidir. Herhangi bir sistematik hata, sapma veya teknik faktörlerdeki değişkenlikler hem kantitatif değerleri hem de yorumlama kalitesini etkileyecektir. Örneğin yeni bir lezyonun tespiti tedaviye yanıt yorumlamasını değiştireceği için görüntü kalitesinin iyi olması önemlidir. PET/BT çalışmalarının istenilen nitelik ve nicelikte yapılması ve yorumlanması amacıyla çeşitli kılavuzlar geliştirilmiştir (1,2).

PET/BT ile tedavi yanıtı yorumlamaları, görsel olarak ve standart tutulum değeri (standart uptake value - SUV) değerlerindeki yüzde değişimleri kullanılarak kantitatif olarak yapılabilmektedir. Yeni lezyon tespiti veya tedavi sonrası radyofarmasötik tutulumundaki değişikliğin değerlendirilmesinde görsel değerlendirmeler de son derece önemlidir. Tedavi yanıtının değerlendirmesi amacıyla kılavuzlar yayınlanmış ve klinik araştırmalar yardımıyla prognostik değerleri de gösterilmiştir. Avrupa Kanser Tedavi ve Organizasyon Komitesi (European Organisation for Research and Treatment of Cancer - EORTC) Kılavuzu, Solid Tümörlerde PET Cevap Kriterleri (PET Response Criteria in Solid Tumors - PERCIST) ve Solid Tümörlerde Cevap Kriterleri (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors - RECIST 1.1) en çok kullanılan kılavuzlardır (3,4,5). Son zamanlarda tedaviye yanıt değerlendirmesinde hedef lezyon tanımlanması önerilmektedir. RECIST kriterlerindeki sınırlılıklar ve PET/BT hibrid görüntülemenin yaygınlaşması ile EORTC ve PERCIST kriterleri daha çok kullanılmaya başlanmıştır (6,7). Bu kılavuzlarda bahsedilen kriterlere göre tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde, aynı hastada farklı lezyonlarda tedaviye farklı yanıtların gözlenmesi, tedaviye direnç gelişmesine neden olabilen tümör heterojenitesini akla getirmelidir. Sadece bir odakta yanıt alınamadığı durumlarda başka ek patolojilerin de olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Yine kemoradyoterapi sonrası uygun süreler beklenmeden değerlendirme yapılmasının da yanlış yorumlamalara sebebiyet verebileceği unutulmamalıdır.

PET/BT ile moleküler görüntüleme, tümörün tedaviye yanıt sürecini izlemede kullanılan oldukça güçlü ve gelecek vadeden bir modalitedir. Her ne kadar günümüzde kantitatif PET görüntülemede SUV tabanlı parametreler kullanılsa da, tedaviye dirençli hastalarda altta yatan sebeplerin araştırılması tümör heterojenliği kavramının ortaya çıkmasını, medikal görüntülerden ve diğer klinik verilerden elde edilen değişik parametreler yardımıyla radiomiks, genomiks, proteomiks gibi analiz yöntemlerinin geliştirilmesini ve yeni kantitatif parametreler bulma arayışına yönelinmesini teşvik etmiştir (8). Bu alanda gelişme kaydedildikçe yakın gelecekte tümör yanıtını değerlendirmede görüntü tabanlı karar verme mekanizmaları aracılığıyla değişik kriterlerden de bahsedileceği aşikardır.

Tedaviye Yanıtı Değerlendirmede F-18 FDG PET/BT

Tedaviye yanıtı değerlendirmede aslında olması gereken, takip görüntülemelerinin aynı merkezde, aynı çekim parametreleri ile yapılmasıdır. Farklı merkezler arasında yapılan PET/BT çalışmalarına bakıldığında, en çok değişkenliğin, aşağıdaki faktörlerde olduğu görülmüştür (9,10):

•    Uygulanan radyofarmasötik [F-18 florodeoksiglikoz (FDG)] miktarı

•    45 ila 90 dakika (dk) arasında değişen, aktivite uygulama ve çekim zamanı arasında geçen süre

•    Plazma glikoz düzeyleri ve diyabetli hastalar için uygulanan prosedürler

•    Yatak başına görüntüleme süresi

•    Görüntünün yeniden oluşturulması (rekonstrüksiyon), işlemleme ve veri analizi yöntemleri arasındaki farklılıklar

Klinik PET çalışmalarının çoğunda bir glikoz analoğu olan F-18 FDG kullanılır. Bilindiği üzere bu radyofarmasötik, sadece malign dokuya özgü değildir (11). Dokudaki radyoaktivite konsantrasyonu, enjekte edilen aktivite miktarının vücut ağırlığına bölünmesi ile elde edilen bir değer olan “standart uptake value, standart tutulum değeri, SUV” olarak ifade edilir ve aşağıdaki formül yardımıyla SUV değeri hesaplanır (12).

SUV = İlgi alanı (Region of Interest - ROI) içindeki radyoaktivite konsantrasyonu (MBq/mL) x Vücut ağırlığı (gr)/enjekte edilen radyoaktivite konsantrasyonu (MBq)

1 gr vücut ağırlığı=1 mL olarak kabul edildiğinde; ölçülen SUV, SUV_bw olarak tanımlanır [bw: body weight (vücut ağırlığı)]. SUV değeri, enjekte edilen radyoaktif madde vücutta homojen bir şekilde dağılmışsa, radyoaktif madde miktarı ve vücut ağırlığından bağımsız olacak şekilde 1 olmalıdır. Bununla birlikte PET uygulamalarında en sık kullanılan radyofarmasötik olan FDG vücutta eşit olarak dağılmaz. Örneğin; özellikle açlıkta çok az FDG yağ dokusuna gider ve bu dokularda düşük SUV değeri (<1) saptanır. Her ne kadar SUV formülü vücut ağırlığına göre ayarlama yapsa da, SUV vücut kitlesi ve boyutundan bağımsız değildir. Vücut ağırlığı ve vücut kitle indeksi arttıkça kanda ve normal dokuda SUV değeri artmaktadır (13). Vücut ağırlığı yerine, vücut yüzeyine göre SUV_bsa (body surface area) ve yağsız vücut kitlesine göre SUV_lbm (lean body mass-SUL) değerleri de hesaplanabilmektedir (2,14). PERCIST kriterlerinde bir lezyonun değerlendirilebilir olması için karaciğer SUL değeri 1,5± SD olması gerekir (5). Gürültüden ve vücut ağırlığı değişikliklerinden en az etkilenen parametre olmasından dolayı SUL, özellikle obez hastalarda ve kilo kaybı fazla görülen hastalarda tedaviye yanıt değerlendirmesinde tercih edilmektedir (15).

Tümöral dokularda glikoz metabolizması artmış olduğundan, buna bağlı olarak FDG tutulumu da zemin aktiviteye oranla artış gösterir. ROI içindeki maksimum piksel aktivite değeri SUV_maks, klinik pratikte en çok kullanılan parametredir (1). Ayrıca tümör çevresinden çizilen ROI içerisindeki ortalama piksel değerini yansıtan ortalama SUV değeri (SUV_ort), tümörün en yüksek aktiviteye sahip bölgesinde 1 cm³ hacimde ölçülen ortalama piksel aktivitesini yansıtan SUV_pik, maksimum piksel değerinin %41 veya %50’sine dayalı üç boyutlu izokontur çizilerek belirlenen metabolik tümör volümü (MTV) ve MTV ile SUV_ort değerlerinden elde edilen total lezyon glikolizisi yansıtan total lezyon glikolizi gibi kantitatif parametreler de hesaplanabilmektedir (16).

Uygulanacak F-18 FDG miktarı kullanılan PET/BT cihazı, hasta ağırlığı ve çekim prosedürlerine göre ayarlanmalıdır. Atenüasyondan kaynaklanan düşük sinyal/gürültü oranına engel olabilecek ve yeterli kalitede görüntü elde edilebilecek minimum aktivite miktarını belirleyebilmek amacıyla çeşitli öneriler sunulmuştur (14,16). Vücut ağırlığına göre artırılan aktivite miktarı uygulaması (maksimum 530 MBq önerilir) veya yatak başına çekim süresinin uzatılması gibi yöntemlerle ideal aktivite miktarı bulunmalıdır. Fakat vücut ağırlığı >90 kg olması durumunda aktivite miktarı artırımı yerine yatak başına çekim süresinin uzatılması ve kantitatif parametre olarak SUV yerine SUL değeri kullanılması önerilmiştir (17). Farklı merkezlerde yapılan PET/BT görüntülerini karşılaştırırken gürültü ve filtreleme işlemlerinden daha az etkilenen SUV_pik değerinin kullanılması da tercih edilebilir (18). Düşük FDG tutulumu olan lezyonların takibinin SUV değeri üzerinden yapılması doğru olmayabilir. Bu gibi durumlarda FDG metabolizma hızının ölçülmesi yararlı olabilir (19).

Kantitatif PET/BT çalışmalarında en çok kullanılan parametre olan SUV değeri teknik, fiziksel ve biyolojik faktörlerden etkilenir (20).

Teknik Faktörler:

- Kalite Kontrol Testleri: Doz kalibratörü, PET tarayıcıları ve kuyu sayacının kalibrasyonları kılavuzlarda belirtildiği şekilde düzenli olarak yapılmalıdır. PET/BT sistemi ve doz kalibratörünün saatleri senkronize olmalıdır (21,22).

-  Bozunum (Decay) Düzeltme: Kullanılan radyofarmasötiğin kalibrasyon zamanı ve enjeksiyon zamanı ile çekim zamanı arasında bozunum (decay) düzeltmesi yapılmalıdır. Enjeksiyon saati ve kalibrasyon zamanı arasında yanlış zaman aralığı kullanıldığı takdirde bozunma düzeltmesi yapılırken hata meydana gelebilir (20).

-  Aktivite Miktarı: Enjeksiyon şırıngası veya uygulama setinde kalan aktivite miktarı ve paravenöz uygulamalar nedeniyle, uygulanan aktivitenin miktarında azalma ortaya çıkabilir. Hastaya ne kadar miktarda aktivite uygulandığı net olarak bilinmeli, enjektörde veya uygulama setinde kalan aktivite miktarı kontrol edilmelidir (20).

Biyolojik (veya Fizyolojik) Faktörler:

- Plazma Glikoz Düzeyleri ve Diyabetli Hastalar: Yükselen plazma glikoz seviyeleri, F-18 FDG’nin tutulumunun azalmasına ve dolayısıyla da düşük SUV ölçümüne neden olur (23,24). Tüm PET/BT taramalarında F-18 FDG enjeksiyonundan önce 4-6 saat açlık ve 4-7 mmol/L (72-126 mg/dL) kan glikoz düzeyi sağlanmaya çalışılmalıdır (25). Ancak bu plazma glikoz seviyelerinin diyabetli hastalarda elde edilmesi zor olabilir. İnsülin tümör dışındaki hücrelerde glikoz tutulumuna sebep olacağı için radyofarmasötik enjeksiyonu sırasında hem glikoz hem de insülin düzeylerinin düşük olması istenilmektedir. Diyabetik hastalarda görülen kronik hiperglisemi tümöral radyoaktivite tutulumunu minimal etkilerken, insülinin neden olduğu hipoglisemide artan kas aktivitesi ve tümöral tutulumun azlığı nedeniyle lezyon tanımlanması güçleşebilir ve SUV değerleri etkilenir (26). Yani kan şekerini düşürmek amacıyla insülin verilmemelidir. Diyabetik hastalarda tercihen bir gece öncesinde orta etkili insülin formları ya da görüntüleme günü sabahı hızlı ya da kısa etkili insülin formları kullanılmalı ve F-18 FDG enjeksiyonu 4-6 saat sonra yapılmalıdır (1,2). Hastanın hidrasyon eşliğinde yürütülmesi de, çok yüksek olmayan glikoz düzeylerinin düşürülmesi için önerilmektedir (2). F-18 FDG PET/BT görüntüleme çalışmaları arasındaki değişken plazma glikoz seviyeleri, suni SUV değişikliklerine neden olup takip değerlendirmelerini etkileyecektir.

-  Tutulum (Uptake) Süresi: Görüntüde iyi bir lezyon/zemin aktivite oranı sağlamak amacıyla, radyoaktivitenin uygulama zamanı ile çekim zamanı arasında en az 60 dk olmalıdır. Görüntülemenin 90-120 dk’ye kadar yapılabileceği belirtilmekle birlikte standardizasyon için 75 dk’yi geçmemesi gerektiği söylenmektedir (27). Cheebsumon ve ark. (28) yaptıkları bir çalışmada tedavi öncesi ve sonrası aynı tutulum süresi beklenerek ölçülen SUV değerleri ile tedavi öncesi ve sonrası aralarında 10 dakikalık tutulum süresi bekleme farkı olan çekimlerdeki yani farklı bekleme süresi olan çekimlerdeki SUV değerlerini karşılaştırmışlar ve iki çekim arası farklı bekleme süresi olan çalışmada SUV değerlerindeki değişim yüzdesini istatistiksel olarak anlamlı bulmuşlardır. Bu nedenle aktivite uygulama ve çekim zamanı arasında farklılık olan çalışmalardaki SUV değerlerinin tedavi yanıtını değerlendirmede güvenilirliği tartışmalıdır.

-  Hasta Hareketi ve Solunum Artefaktı: Hasta hareketine ve solunum hareketine bağlı olarak PET emisyon tarama görüntüleri ile BT görüntülerinin çakışmaması durumunda görüntü artefaktları, lezyonun konumunun yanlış belirlenmesi ve atenüasyon düzeltme hataları oluşur (29). Bunların sonucu olarak SUV değerleri daha düşük ya da yüksek olarak ölçülebilir. Örneğin karaciğerin üst lobu ve diyafragmaya yakın lezyonlarda, yaklaşık 10 mm veya daha fazla hareket özellikle küçük boyutlu tümörlerde SUV değerinde %20 değişikliğe neden olabilir. Böyle durumlarda atenüasyon düzeltmesi yapılmamış görüntüleri de incelemek gerekir (30). Solunum tetiklemeli (gating) kayıt yapabilen dört boyutlu PET/BT protokolleri, hareketli organlar ve lezyonlar için uzaysal uyumu artırabilirler fakat uzun çekim ve işlemleme süreleri veya farklı protokoller gerekmektedir (31,32).

-  Çekim Öncesi Hasta Şartları: Stres, soğuk gibi kötü bekleme koşulları, kas veya kahverengi yağ dokusu tutulumuna neden olarak tümör dışı dokularda F-18 FDG tutulumunu artıracağı için SUV ölçümlerini etkileyebilir (26). PET görüntülerinde kahverengi yağ dokusu supraklavikular, servikal, paravertebral, aksilla, mediasten, interkostal alanlar ve üst batında anatomik karşılığı olmayan aktivite tutulumları şeklinde görülebilir ve bu bölgelerde gözlenen SUV malign lezyonlardaki gibi geçen zamanla birlikte artış gösterebilir. Bu nedenle bu gibi durumlarda benign/malign lezyon ayrımında geç görüntüleme değil BT ve füzyon PET/BT görüntüleri ile karşılaştırma önerilmektedir (33).

-  Enflamatuvar/Enfeksiyöz Proçesler: Tümör çevresindeki ROI alanına giren enfeksiyöz/enflamatuvar proçesler daha yüksek SUV ölçümlerine neden olabilir (34). Ayrıca vücudun diğer yerlerindeki fizyolojik F-18 FDG tutulum yerleri (barsak, kemik iliği, tiroid, kalp kası vb.) ile yüksek aktivite tutulumu gösterebilecek benign lezyonlar (kırık hatları, eklem hastalıkları, benign tümörler vb.) açısından dikkatli olunmalı ve yorumlama hatalarından kaçınılmalıdır (26).

Fiziksel Faktörler:

-  PET Tarayıcı Parametreleri: Günümüzde kullanılan PET tarayıcılarının çoğunda foton algılama amacıyla sintilasyon dedektörleri kullanılmaktadır. En yüksek duyarlılık ve doğruluğa ulaşmak için, fotonun detektörden geçerken yaydığı enerjinin tamamının algılanıp ölçülmesi gerekse de pratikte bu mümkün olmamaktadır. PET veya PET/BT tarayıcılarının performans testleri, Ulusal Elektrik Üreticileri Derneği NU 2 standartlarına göre yapılmaktadır (35). Fakat yine de merkezler arasında hasta hazırlama prosedürleri, yatak pozisyonu başına süre, yatak pozisyonları arasındaki örtüşme yüzdesi, çekim modu (2D veya 3D), işlemleme, görüntü yeniden yapılandırma algoritmaları, lezyon boyutuna bağlı olarak parsiyel volüm etkisi ve veri analiz yöntemlerini içeren bir takım teknik faktörlerden dolayı SUV ölçümlerinde farklılıklar görülebilmektedir (17,36). Düşük sinyal/gürültü oranı SUV değerinin daha yüksek ölçülmesine yol açabilmektedir.

Yatak başına çekim süresi ve yatak pozisyonları arasındaki örtüşme yüzdesi de görüntü kalitesini ve kantitasyonunu etkilemektedir. Özellikle kilolu hastalarda uygulanan radyafarmasötik miktarının artırılması yerine, yatak başına çekim süresinin uzatılması önerilmektedir. Eğer her yatak pozisyonu için işlem süresi ayrı ayrı ayarlanabilir ise toraks ve abdomen dışında kalan alanlarda atenüasyon az olacağı için bu alanlarda hareket hızının artırılabileceği de akılda tutulmalıdır.

-  Görüntü Yeniden Yapılandırma Parametreleri: Görüntülerin yeniden yapılandırma (rekonstrüksiyon) parametrelerindeki değişiklikler, OSEM’de iterasyon ve alt küme sayılarındaki farklılıklar, matriks boyutu, zoom faktörü ve filtre seçimi SUV sonuçlarını değiştirebilir. Aynı lezyonun farklı OSEM algoritması kullanılarak değerlendirilmesinde, 2 iterasyon 8 alt küme, 128x128 matriks boyutu ile yaklaşık 11 mm çözünürlük sağlayarak lezyon volümü 4,5 mL ve SUV değeri 3,3 olarak hesaplanırken; 4 iterasyon 16 alt küme, 256x256 matriks boyutu ile yaklaşık 7 mm çözünürlük sağlanarak lezyon volümü 1,5 mL ve SUV değeri 5,5 olarak hesaplanmıştır (20).

Bütün sistem parametreleri optimize ve standardize edilse bile SUV halen en fazla, parsiyel volüm etkisinden (PVE) dolayı lezyon boyutundan etkilenmektedir (37,38). PVE, en belirgin olarak küçük, ince ve düzensiz sınırlı lezyonlarda görülür. Lezyon boyutunun uzaysal çözünürlüğün iki katından daha az olduğu durumlarda parsiyel volüm etkisi daha belirgin olarak görülür. Ayrıca düşük rezolüsyon da, parsiyel volüm etkisini artırır ve SUV değerini düşürür. PVE sistem rezolüsyonu ve kesit kalınlığından en çok etkilenen durumdur (39). Her ne kadar kantitasyonda, düzeltme faktörleri (kurtarma katsayıları/recovery coefficients), yani bir lezyondaki ölçülen aktivite değerinin gerçek aktivite değerine oranı, kullanılsa da komşu bölgelerden gelen radyoaktivite sayımları, görüntü kontrastını azaltarak küçük lezyonların anatomik lokalizasyonlarının belirlenmesi ve SUV değerlerinin hesaplanmasını karmaşık hale getirir. Miller ve ark. (40) kurtarma katsayısının lezyonun kesitsel pozisyonuyla da değiştiğini bulmuşlar ve tam bir düzeltme yapıldığından emin olunamayacağını söylemişlerdir. Örneğin 1 cm kesit kalınlığı olan bir görüntüleme sırasında tümörün tepe noktasındaki kesitte sadece 5 mm’lik bir kısmı kesite girmişse buradaki PVE farklı olacaktır.

Görüntü rekonstrüksiyonu sırasında gerçekleştirilen işlemlerden dolayı ve sonlu uzaysal çözünürlüğün bir sonucu olarak, küçük bir kaynaktan gelen radyoaktivite, boyut olarak daha büyük fakat daha sönük bir kaynak olarak görülür ve SUV değeri olduğundan düşük hesaplanır. Yani gerçek kaynağın bir miktar dışında da radyoaktivite görülür. Ayrıca özellikle düzensiz sınırları olan lezyonlarda voksellerin konturlarının gerçek lezyonun konturları ile eşleşmemesi ve bu nedenle voksellerin farklı dokular içermesi, yani “Doku Fraksiyonu Etkisi” ile de PVE ve SUV değeri değişkenlikleri görülebilmektedir. PVE oluşumunda hem tümörün içindeki aktivitenin çevreye yayılması (dışa dökülme-spill out) hem de çevre dokulardaki aktivitenin tümör dokusuna yayılması (içe dökülme-spill in) söz konusudur. Çoğu zaman bu yayılımın derecesi tahmin edilemez. Örneğin nekrotik merkezi olan tümörlerde daha az nekrotik kısım görülebilirken, tümörün canlı kısımlarının radyoaktivite konsantrasyonu yani SUV değeri de daha düşük görülebilmektedir. Benzer şekilde akciğer tümörlerinde spill in etkisi daha az görülürken, karaciğer tümörlerinde daha fazla görülecek ve aynı boyut, şekil ve tutulum düzeyi gösterseler bile akciğerdeki lezyonda daha düşük SUV değeri görülecektir. Tedavi takibinde tümörün küçülen boyutu ve kemoradyoterapiye bağlı arka/çevre plan dokularındaki aktivite tutulum değerlerindeki değişiklikler de SUV değerlerinin doğru bir şekilde ölçülmesini güçleştirebilir. Arka plan aktivitesi yokluğunda tümör dokusu etrafına çizilecek ilgi alanı ile PVE etkisi minimuma indirilebilir. Günümüzde soğuk zeminlerde çeşitli boyutlarda sıcak odaklar içeren fantomlar ve sayım kurtarma modelleri yardımıyla daha doğru düzeltme faktörleri yani kurtarma katsayılarının (recovery coefficients) belirlenmesi ve PVE etkisinin minimuma indirilmesi üzerine çalışmalar devam etmektedir (41,42).

- ROI: ROI boyutu, şekli ve yerleştirildiği alan önemlidir. Görsel olarak belirlenen boyutta ROI, sabit boyut olarak 15 mm çaplı dairesel çizimle oluşturulan ROI, maksimum piksel aktivitesinin belirli bir yüzdesi alınarak oluşturulan izokontur volümetrik ROI gibi ilgi alanı belirleme için iki veya üç boyutlu değişik çizim önerileri ortaya atılmıştır (36,43). Bu belirlemelere göre de değişik SUV değerleri elde edilebilmektedir. Hedef lezyonun çevresindeki dokuların ilgi alanına dahil edilmesi ortalama sayımı yani SUV_ort değerini etkileyecektir. Tavsiye edilen ve en çok kullanılan SUV değeri, maksimum aktivitenin görüldüğü pikseldeki sayım yani SUV_maks değeridir. Fakat yukarıda tartışıldığı üzere diğer SUV parametrelerinin de tercih edildiği durumlar mevcuttur.

-  SUV için Normalizasyon Faktörü: SUV değeri hesaplamada kullanılan formülde vücut ağırlığı, vücut yüzeyi veya yağsız vücut kitlesi parametrelerinden hangisinin kullanıldığı bilinmelidir. Genellikle vücut ağırlığına göre hesaplanan SUV değeri kullanılsa da, farklı sonuçlar doğuracağı için hangi parametreye göre hesaplama yapıldığı önemlidir (5,7).

-  Kan Glikoz Seviyesi Düzeltme Faktörü: Glikoz düzeyine göre düzeltilmiş SUV değerleri hesaplanabilse de klinik pratikte kullanımı yaygın değildir ve üstünlüğü de ispatlanamamıştır. Yine de düzeltilmiş SUV değeri hesaplanmasına olanak sağlanabilmesi amacıyla plazma glikoz düzeyleri kaydedilmelidir. Kan şekeri ölçümlerinin kalibre edilmiş ve geçerliliği kanıtlanmış cihazlar yardımıyla ölçülmesi önerilmektedir (44).

-  Atenüasyon Faktörü: PET/BT çekimlerinde baş-boyun taramaları dışında kolların başın üzerinde olması tavsiye edilmektedir. Ayrıca PET ve BT’nin görüş alanı farklılıklarından doğan kesilme (truncuation) artefaktları da görülebilmektedir. Obez hastalarda da vücudun bir kısmı BT’de görüş alanı dışında kalabilmektedir. Bu kısımlardan atenüasyon düzeltmesi elde edilemez ve düşük SUV değeri hesaplanabilir. Bu durumun çözümü için de kesilen kısımları tahmin edebilen rekonstrüksiyon algoritmaları ile düzeltme sağlanmaya çalışılmaktadır (45). BT atenüasyon düzeltmesi sırasında, yüksek atom numaralı baryum/iyot solüsyonları gibi kontrast ajanlar, emisyon görüntülerinde ancak yumuşak dokular kadar etkili olmakla birlikte BT’de atenüasyonun fazla ölçülmesine neden olarak daha yüksek SUV değerlerine sebebiyet verebilirler. Yaklaşık 100 Houns-field ünitesi (HU) değerindeki kontrast tutulumu SUV değerinde %10 oranında artış ile sonuçlanacaktır (46). Bu nedenle gerekli ise düşük dansiteli oral kontrast ajanlar kullanmaya çalışılmalıdır. İntravenöz kontrast kullanımı durumlarında kontrastlanan organ ve lezyonlarda SUV değerinde artış gözlenebileceği göz önünde bulundurulmalı ve bu tarzdaki çalışmaların kontrast maddenin üriner ekskresyonu öncesinde başlatılarak kaudo-kraniyal yönde yapılması tavsiye edilmektedir. PET/kontrastsız BT görüntülerinin varsa eğer bağımsız bir kontrastlı BT görüntüleri ile karşılaştırılmasının, artefakt olasılığı olmadan değerlendirme imkanı sunabileceği de dikkate alınmalıdır. Atenüasyon düzeltmesi yapılmış görüntülerde gözlenen şüpheli bir odağın düzeltme yapılmamış görüntülerde gözlenmemesi özellikle periferik yerleşimli lezyonlarda gürültü veya yoğun içerikli kontrast madde olasılığını düşündürür. Ek olarak aktivite artışına neden olabilen metal implantlar ve kalsifiye lezyonların görülmesi durumunda da atenüasyon düzeltmesi yapılmamış görüntüleri de incelemek gereklidir. Karaciğer parankiminden hafif yüksek aktivite tutulumu gözlenen fakat anatomik karşılığı olmayan odaklar gözlenmesi durumunda da atenüasyon düzeltmesi yapılmamış görüntülerde bu odaklara rastlanmaması gürültüye bağlı artefakt olasılığının yüksek olduğunu düşündürmelidir (47).