Derleme

Radyoembolizasyon: Anjiyografik Teknik, Zor Olgular

10.4274/nts.galenos.2019.0015

  • Arzu Poyanlı

Nucl Med Semin 2019;5(2):117-121

Radyoembolizasyon (RE), primer ve sekonder karaciğer tümörlerinin tedavisinde gittikçe daha fazla kullanım alanı bulan, etkinliği gösterilmiş bir transarteryel tedavi yöntemidir. Tedavinin başarısını belirleyen en önemli faktörler hasta seçimi ve tedavi öncesi planlamadır. Planlama anjiyografisinin titizlikle yapılması, hedeflenen alana etkin bir şekilde ulaşımın yanı sıra, istenmeyen yan etkilerin minimale indirilmesini sağlamaktadır. Bu yazıda RE planlanan hastalarda, uygulanması önerilen anjiyografik teknik özellikler ve karşılaşılabilecek problemlerin çözümleri yer almaktadır.

Anahtar Kelimeler: Radyoembolizasyon, hepatik neoplaziler, yttrium-90

Giriş

Karaciğer tümörlerinde, radyoembolizasyon (RE) ile hedeflenen dokuya optimal dozda ve güvenli bir şekilde ulaşabilmek için multidisipliner takım çalışması şarttır. Bu yazının konusu olan işlemin girişimsel radyoloji kolunda dikkat edilmesi gereken teknik özellikler, RE’nin diğer aşamalarında olduğu gibi, günümüzde literatürde ayrıntılı bir şekilde yerini almıştır.

RE’de kullanılan cam ve reçine mikroküreler arasındaki en önemli fark, mikroküre başına düşen aktivitenin cam mikrokürede 2.500 Bq iken, reçine mikrokürede 40-80 Bq olmasıdır. Dolayısıyla aynı aktiviteyi sağlamak için reçine mikroküre kullanıldığında daha fazla mikroküreye ihtiyaç duyulmakta, bu da embolik etkiyi arttırmaktadır. Erken staz olasılığının yüksek olduğu daha önce defalarca kemoterapi almış olan, hepatik arteryel infüzyon pompası yerleştirilen ya da hepatik arter çapı ince olan hasta grubunda ve embolik etkinin minimal olması gereken portal ven trombozu olan olgularda, cam mikroküre kullanımı daha uygundur (1,2). Reçine mikroküre kullanıldığında, antegrad akım yavaşlarsa, hedef dışı damarlara reflüyü önlemek için injeksiyon sonlandırılmalıdır.

RE planlanan hastada karaciğerin vasküler anatomisinin ayrıntılı bir şekilde ortaya konması, karaciğerin vasküler haritasının çizilmesi gereklidir. Bu şekilde tedavi planlanan alanı besleyen arterler, bunların akım özellikleri, anatomik varyasyonlar saptanarak, bu alandan kaynaklanan ekstrahepatik dalların izolasyonu sağlanmalıdır. Çölyak trunkus, gerekirse süperior mezenterik arter, hedeflenen tedavi alanına göre sağ ya da sol selektif hepatik arter injeksiyonları yapılmalıdır.

Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (BT), karaciğer tümörlerinin lokal tedavilerinde önemli avantajlar sağlamaktadır (3). Anjiyografi ünitesinde hastanın pozisyonunu değiştirmeden, C-kolun hastanın etrafında tam bir dönüş yaparak elde ettiği bilgiler kullanılarak, BT benzeri görüntüler elde edilmektedir. Konik ışınlı BT, tümör besleyici hepatik ve ekstrahepatik arterlerin saptanması, hedeflenen alandan kaynaklanan ekstrahepatik dalların belirlenmesi ve lezyonun tamamına ulaşılıp ulaşılamadığının gösterilmesi açısından son derece faydalıdır. Bu inceleme ile hedeflenen arterlere en uygun ulaşım açısının belirlenmesi mümkün olmaktadır ve bu sayede kullanılması gereken kontrast madde ve radyasyon dozu minimale indirgenmektedir.

RE’de amaç selektif olarak tüm tümör dokusunu tedavi ederken, mümkün olduğunca fazla normal karaciğer dokusunu korumaktır. Garin ve ark. yaptıkları çalışmada, tümör yanıtını belirleyen tek parametrenin, tümör dokusuna ulaşan radyasyon dozu olduğunu bildirmişler ve eşik değer olarak 205 Gy’yi belirlemişlerdir (4). Süperselektif yaklaşımlar, sağlam karaciğer parankimini korurken, aynı zamanda tümöre ulaşan etkin radyasyon dozunun arttırılmasını da sağlamaktadır. Padia ve ark. sekizi Child B, 1 tanesi Child C, 12’sinde segmental portal ven trombozu olan ve daha önce transjugular portosistemik şant yapılan 4 hastayı içeren, 20 olguluk çalışma gruplarında tek segmentten radyasyon segmentektomi yapmışlardır (5). Karaciğer fonksiyonları nispeten bozuk ve lokal agresif özellikler taşıyan bu grupta klinik olarak önemli hepatotoksisite gelişmeksizin, %95 tam yanıt bildirmişlerdir.

Bilober hastalığı olanlarda, 4-6 hafta ara ile sağ ve sol lobların ayrı ve ardışık olarak tedavi edilmesi, hem kullanılabilecek etkin dozu arttırmakta hem de karaciğer yetmezliği gelişme riskini azaltmaktadır (6). RE’de hedeflenen tedavi alanını besleyen hepatik arterden kaynaklanan, gastrointestinal trakta giden tüm arterler koil ile proksimalden ve tam olarak embolize edilmelidir.

Gastroduodenal arterin (GDA) embolize edildiği olgularda, onun alanını besleyen hepatik arter kaynaklı, embolize edilmesi çok daha zor olan ince dalların belirginleşebileceği dikkate alınmalı ve gerekmedikçe GDA embolizasyonu yapılmamalıdır.

Sistik arterin tedavi alanında kaldığı olgularda, mümkünse sistik arterin distaline geçilerek, tedavi yapılmalıdır. Bunun mümkün olmadığı durumlarda sistik arterin proksimalden koil ile kalıcı ya da gel foam ile geçici embolizasyonu yapılabilir. Ancak kolesistektomi gerektiren kolesistit gelişim riski, sistik arterin proksimal embolizasyonu ve sistik arterin tedavi alanına dahil edildiği olgularda, benzer ve son derece düşüktür (7,8). Bu nedenle bazı ekoller sistik arterin proksimal embolizasyonu yerine, tedavi alanına katmayı tercih etmektedirler (9).  

Genellikle 4. segment arterinden kaynaklanan falsiform arter, batın ön duvarını ve deriyi beslemektedir. Tedavi alanında kaldığında proksimal embolizasyonu yapılabilir (Şekil 1). Falsiform arterin embolize edilmesinin teknik olarak mümkün olmadığı durumlarda deriye buz uygulaması ile kutanöz damarlarda vazokonstrüksiyon sağlanarak, radyasyon dermatiti önlenebilir (10) (Şekil 2).

Embolize edilen damarlar, kısa sürede revaskülarize olabilir. Bu nedenle prova seansı ile ana tedavi arasındaki süre mümkün olduğunca kısa tutulmalı ve ana tedavi öncesi embolize edilen damarların durumu yeniden kontrol edilmelidir. Koil ile embolizasyonun mümkün olmadığı veya tercih edilmediği olgularda antireflü kateter kullanımı ya da daha distalden süperselektif infüzyon alternatif olabilir (11).

Tümörün bir ana arter ve bir veya daha fazla başka arterlerden kaynaklanan aksesuvar arter ile beslendiği durumlarda, aksesuvar arterlerin koil ile embolize edilerek, tüm tümör dokusuna tek ana arterden ulaşılacak şekilde kan akımının yeniden modellenmesi de yapılabilir (12) (Şekil 3). Bu şekilde tümörün tamamının tek arterden tedavi edilmesi ve işlemin basitleştirilmesi mümkün olabilmektedir. Kompleks tümör beslenmesi, genellikle karaciğerin iki lobunun arasında ya da periferde yerleşen lezyonlarda görülmektedir.

Kemoterapi alan hastalarda, hepatik arter intimasının frajilitesi artmaktadır. Biyolojik ajanların ve bunlar içinde de en sık olarak bevacizumabın vasküler istenmeyen etkilere yol açtığı bilinmektedir (13). Bu nedenle bevacizumabın RE’den 4-6 hafta önce kesilmesi önerilmektedir ve tedavi yapılmasını engelleyebilecek diseksiyonlardan kaçınmak için, bu hastalarda kateter ve kılavuz tel maniplasyonları daha dikkatli yapılmalıdır.

Yüksek şant oranları nedeniyle akciğerin >30 Gy aktiviteye maruz kaldığı durumlarda RE kontrendikedir. Hepatosellüler karsinomda (HSK) yüksek akciğer şantı olasılığı, diğer tümör tiplerinden daha fazladır (%14’e karşılık %3) (14). Diğer risk faktörleri, tümör yükünün yüksek olması, vasküler invazyon, arteryoportal şant ya da infiltran natürde tümör varlığı olarak sıralanabilir. Şantın kabul edilebilir sınırlara çekilmesi için doz azaltılması bir yöntemdir, ama bunun da tedavinin etkinliğini azalttığı bilinmektedir (15). Literatürde, tümör besleyen damardaki akımı koruyacak kadar kemoembolizasyon (KE), partikül embolizasyonu ya da sorafenib uygulamaları sonrasında akciğer şantının azaltılarak, RE tedavisinin etkin bir şekilde uygulanabildiği olgular bildirilmektedir (16,17,18).

HSK olgularında, hepatik arter-hepatik ven şant oranı %2,4 iken, arteryoportal şant sıklığı %28,8 olarak bildirilmektedir ve bu şantlara portal ven trombozu eşlik etme olasılığı %65,4’tür (19). Arteryo venöz şant bulunan olgularda, olası yüksek akciğer şant riski yanında, hedeflenen alana etkin olarak ulaşılamayacağı için transarteryel tedaviler ile tümör kontrolünün suboptimal olacağı aşikardır. Yukarıda belirtilen yöntemlerle şant kontrol altına alınıp, minimal yan etkiyle hedeflenen dokuya tedavi edici dozlarda ulaşmak amaçlanmalıdır.

Ana tedaviyi yaparken, mikrokateter pozisyonu ve enjeksiyon hızı prova seansı ile birebir aynı olmalıdır.

Karaciğer tümörlerinin tedavisinde RE zaman içinde daha fazla yer bulmasına rağmen, KE, tedavi kriterlerine uyan hastalarda halen yaygın olarak kullanılmaktadır. KE yapılan hastalarda tümör progresyonu ve portal ven trombozu gelişimi, RE’ye geçişin en sık sebeplerini oluşturmaktadır (20). Ancak özellikle dört seanstan fazla KE yapılan hastalarda, arter çapında incelme ve arteryel akımın azalması nedeniyle, RE’ye geçiş mümkün olamayabilmektedir.


Sonuç

RE, literatürde yer alan geniş çaplı çalışmalar ışığında, özelleşmiş merkezlerde primer karaciğer tümörleri ve karaciğer metastazlarının tedavisinde yaygın olarak kullanılan, etkinliği gösterilmiş bir tedavi yöntemidir. İşlem, teknik olarak belirlenen uygun standartlarda yapıldığında son derece güvenlidir. Çok dikkatli, titiz anjiyografik teknik uygulamalar, hedeflenen dokuya minimal yan etki ve maksimum etkin tedavi dozu ile ulaşılmasını sağlamaktadır.


Resimler

  1. Sofocleous CT, Violari EG, Sotirchos VS, et al. Radioembolization as a salvage therapy for heavily pretreated patients with colorectal cancer liver metastases: factors that affect outcomes. Clin Colorectal Cancer 2015;14:296-305.
  2. Biederman DM, Titano JJ, Tabori NE, et al. Outcomes of radioembolization in the treatment of hepatocellular carcinoma with portal vein invasion: resin versus glass microspheres. J Vasc Interv Radiol 2016;27:812-821.e2.
  3. Lucatelli P, Argiro R, Bascette S, et al. Single injection dual phase CBCT technique ameliorates results of transarterial chemoembolization for hepatocellular cancer. Transl Gastroenterol Hepatol 2017;2:3-91.
  4. Garin E, Lenoir L, Rolland Y, et al. Dosimetry based on 99mTc-macroaggregated albumin SPECT/CT accurately predicts tumor response and survival in hepatocellular carcinoma patients treated with 90Y-loaded glass microspheres: preliminary results. J Nucl Med 2012;53:255-263.
  5. Padia SA, Kwan SW, Roudsari B, Monsky WL, Coveler A, Harris WP. Superselective yttrium-90 radioembolization for hepatocellular carcinoma yields high response rates with minimal toxicity. J Vasc Interv Radiol 2014;25:1067-1073.
  6. Seidensticker R, Seidensticker M, Damm R, et al. Hepatic toxicity after radioembolization of the liver using 90Y-microspheres: sequential lobar versus whole liver approach. Cardiovasc Intervent Radiol 2012;35:1109-1118.
  7. McWilliams JP, Kee ST, Loh CT, Lee EW, Liu DM. Prophylactic embolization of the cystic artery before radioembolization: feasibility, safety, and outcomes. Cardiovasc Intervent Radiol 2011;34:786-792.
  8. Topcuoglu OM, Alan Selcuk N, Sarikaya B, Toklu T. Safety of transarterial radioembolization with Yttrium-90 glass microspheres without cystic artery occlusion. Radiol Med 2019;124:575-580 . doi: 10.1007/s11547-018-00984-9. [Epub ahead of print].
  9. Boas FE, Bodei L, Sofocleus CT. Radioembolization of colorectal liver metastases: ındications, technique, and outcomes. J Nucl Med 2017;58:104-111.
  10. Wang DS, Louie JD, Kothary N, Shah RP, Sze DY. Prophylactic topically applied ice to prevent cutaneous complications of nontarget chemoembolization and radioembolization. J Vasc Interv Radiol 2013;24:596-600.
  11. Pasciak AS, McElmurray JH, Bourgeois AC, Heidel RE, Bradley YC. The impact of an antireflux catheter on target volume particulate distribution in liver-directed embolotherapy: a pilot study. J Vasc Interv Radiol 2015;26:660-669.
  12. Spreafico C, Morosi C, Maccauro M, et al. Intrahepatic flow redistribution in patients treated with radioembolization. Cardiovasc Intervent Radiol 2015;38:322-328.
  13. Pieper CC, Willinek WA, Thomas D, et al. Incidence and risk factors of early arterial blood flow stasis during first radioembolization of primary and secondary liver malignancy using resin microspheres: an initial single-center analysis. Eur Radiol 2016;26:2779-2789.
  14. Gaba RC, Zivin SP, Dikopf MS, et al. Characteristics of primary and secondary hepatic malignancies associated with hepatopulmonary shunting. Radiology 2014;271:602-612.
  15. Ward TJ, Tamrazi A, Lam MG, et al. Management of high hepatopulmonary shunting in patients undergoing hepatic radioembolization. J Vasc Interv Radiol 2015;26:1751-1760.
  16. Gaba RC, Vanmiddlesworth KA. Chemoembolic  hepatopulmonary shunt reduction to allow safe yttrium-90 radioembolization lobectomy of hepatocellular carcinoma. Cardiovasc Intervent Radiol 2012;35:1505-1511.
  17. Kwok N, Irani Z, Sheth R, Arellano RS. Hepatopulmonary shunt reduction with bland embolization for yttrium-90 radioembolization. Diagn Interv Imaging 2016;97:369-370.
  18. Theysohn JM, Schlaak JF, Müller S, et al. Selective internal radiation therapy of hepatocellular carcinoma: potential hepatopulmonary shunt reduction after sorafenib administration. J Vasc Interv Radiol 2012;23:949-952.
  19. Ngan H, Peh WC. Arteriovenous shunting in hepatocellular carcinoma: its prevalence and clinical significance. Clin Radiol 1997;52:36-40.
  20. Johnson GE, Monsky WL, Valji K, Hippe DS, Padia SA. Yttrium-90 radioembolization as a salvage treatment following chemoembolization for hepatocellular carcinoma. J Vasc Interv Radiol 2016;27:1123-1129.