I. Amaç

Bu kılavuzun amacı Nükleer Tıp ile uğraşan personeli renal kortikal sintigrafi uygulamada, yorumlamada ve rapor vermede bilgilendirmek ve yol göstermektir. Bu kılavuz, Tc-99m DMSA sintigrafisinin tanımı, çocuklarda endikasyonları, görüntüleme protokolü, değerlendirme yöntemleri ve hata nedenleri vb. günlük pratik uygulamalarda yararlı olan bilgiler içermektedir.

II. Tanım

Çocukluk çağının nefroürolojik sorunlarının tanı ve takibinde non-invazif olması, sedasyon ya da anestezi genellikle gerektirmemesi ve kullanılan radyofarmasötik ajanların toksik veya alerjik olmaması nedeniyle Nükleer Tıp yöntemleri oldukça sık kullanılmaktadır. Renal kortikal sintigrafi tetkiki enerjisi düşük, kısa yarı ömürlü Tc-99m perteknetat ile işaretlenen radyofarmasötik ajanlar kullanılarak yapıldığından yenidoğan döneminde bile güvenle kullanılabilen yöntemlerdendir. Renal kortikal sintigrafi tetkiki en sık idrar yolu enfeksiyonuna bağlı gelişen kortikal hasarı saptamak amacı ile kullanılmaktadır. Ultrasonografi (US) ve Intravenöz Pyelografi (IVP) ile karşılaştırıldığında hem akut hem kronik pyelonefritte duyarlılığı yüksektir (1-4). Bilgisayarlı tomografi de benzer duyarlılığa ve özgüllüğe sahip olmakla birlikte kontrast maddeye bağlı reaksiyon ve daha yüksek doz radyasyon riski taşımaktadır. Magnetik rezonans görüntüleme ise pahalı olmakla birlikte ümit veren bir yöntemdir. Halen renal hasarı değerlendirmede seçilmesi gereken tetkik olarak DMSA böbrek sintigrafisi önerilmektedir. US ve DMSA böbrek sintigrafisi birlikte kullanıldığında, renal abse, kist, çift toplayıcı sistem ve hidronefroz gibi klinik durumlarda daha kolay ayırıcı tanı yapılmasını sağlamaktadır. Örneğin üst toplayıcı sistemlerde önemli bir dilatasyon varlığında, radyoaktif maddenin böbrek kalikslerinde birikimi kortikal görüntülerin değerlendirilmesinde güçlüğe neden olur. Hayvanlarda yapılan deneysel çalışmalarda DMSA böbrek sintigrafisinin yeni görüntüleme modaliteleri ile karşılaştırıldığında akut enfeksiyon ve kronik lezyon saptanmasında en kesin teknik olduğu gösterilmiştir (5-11). Özellikle böbreğin normallik ve anormalliğinin ayrımı sorusu söz konusu ise çelişkili yayınlar da olmasına rağmen DMSA görüntüleri mükemmeldir (12). Akut pyelonefrit sonrası oluşan hasar kortikal sintigrafiler ile takip edilebilir. Akut enfeksiyon sonrası DMSA sintigrafisinde bu lezyonlara bağlı kalıcı-geçici hasar ayrımını yapmak için 6 ay yeterlidir. Bir çalışmada takip sintigrafilerinde 6 ay ile 12 ay arasında anlamlı bir farklılık bulunmamış olup akut DMSA sonrası kontrolün kalıcı parankimal hasar açısından 12 ay sonra yapılabileceği bildirilmiştir (13). Akut pyelonefrit sırasında ise durum yeterince açık değildir. Akut fazda DMSA kullanılmasını savunanlara göre akut pyelonefritte klinik ve biyolojik deliller tam olmayan kanıt oluşturur daha da önemlisi akut evre DMSA tetkiki böbrek sekeli geliştirme riski olan grubu belirler (14). Diğer araştırmacılar ise klinik karar aşamasında sadece kalıcı hasarın önemli olması nedeniyle akut böbrek sintigrafisinin gerekli olmadığını savunurlar (15). Ancak akut DMSA tetkikinin normal olması durumunda voiding sistoüretrografi (VCU) tetkikinin gereksiz olduğu da bir çalışmada bildirilmiştir (16). Başka bir çalışmada da akut DMSA tetkikinin 2 yaş ve altındaki ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren çocuklarda dilate vezikoüreteral reflüyü öngörmede oldukça önemli olduğu vurgulanmıştır (17).

III. Sık Endikasyonlar

A.    Fokal böbrek parankimal anormalliklerin tespiti.
B.    Akut enfeksiyondan 6 ay sonra böbrek sekelinin tespiti.
C.    Akut pyelonefrit teşhisinde.
D.    Böbrek malignitelerinin değerlendirilmesinde.
E.    Soliter veya ektopik renal doku (ör. Pelvik böbrek) tespiti.
F.    Küçük böbrek, displastik böbrek, at nalı böbrek, çift toplayıcı sistem gibi anomalilerin tespiti.
G.    Nonfonksiyone multikistik böbrek konfirmasyonu.
H.    İyotlu kontrast alerjisi olması durumunda.

Kontrendikasyonlar

Bilinen bir kontrendikasyon yoktur.

IV. Yöntem

A. Görüntüleme öncesi tetkik ile ilişkili olabilecek önceki muayenelerle ilgili edinilmesi gereken bilgiler

Klinik hikaye, US ve önceki radyonüklid görüntüleme çalışmaları gözden geçirilmelidir. Yapısal böbrek anomalilerine ait bilgiler (hidronefroz, çift toplayici sistem, ektopik böbrek, renal füzyon, ekspansil lezyonlar vs.) ek görüntülerin kararında, atenüasyon düzeltmesi gerekliliğinde ve görüntüleme için uygun zamanın belirlenmesinde yararlı olacaktır.

B. Hasta hazırlığı

B1. Nükleer Tıp bölümüne gelmeden önceki hazırlık

Bölüme gelmeden önce aileye ve çocuklara yapılacak tetkik ile özellikle enjeksiyon ve görüntüleme arası bekleme süresi ve görüntüleme süresine ait bilgiler içeren yazılı bilgilendirme verilmeli ve onam formu alınmalıdır.

a. Eğer hastalar sedatize edilmeyecek ise testin yapılmasından önce özel bir hazırlığa gerek yoktur. Bazı yenidoğan ve küçük yaştaki çocukların uykusuz bırakılmaları ve görüntüleme öncesi beslenmeleri uyumalarını kolaylaştırmaktadır.
b. Sedatize edileceklere önceden hasta hazırlığı ve presedasyon değerlendirilmesi ile ilgili açıklayıcı form verilmelidir.
i. Sedasyon küçük ve/veya uzun süre hareketsiz duramayacak koopere olamayan çocuklarda yapılabilir.
ii. Yüksek çözünürlüklü pin hole kolimatör ve SPECT görüntülerne çalışma zamanını (>30 dk) uzatır ve hareket böbrek korteksinde hasarlı görünüme neden olur.
c. Alerjik reaksiyon ve sedasyona ait olası komplikasyonlar yönünden özgeçmiş bilgilerinin alınması önemlidir.

B2. Radyofarmasötik enjeksiyonu öncesi hazırlık

a. Anestetik krem: Kullanılması opsiyoneldir. Ancak kullanılacaksa enjeksiyondan en az 60 dk. önce uygulanmalıdır.

b. Hidrasyon: Pelvik retansiyonu azaltmak amacıyla diürezin artmış olması önerilmektedir.

c. Sedasyon: DMSA sintigrafi tetkikinde hangi yaş grubu olursa olsun ilaç sedasyonu nadiren gerekmektedir. Uygun çevre koşulları ve davranışlar, pediatrik uygulamalarda eğitimli ve deneyimli personel, ailenin çekim öncesi ve sırasında ilgili olması çekim sırasında çocuğun yeterli immobilizasyonunu sağlamaktadır (18,19). En zor yaş grubu 1-3 yaş aralığıdır. Bu hasta grubunda sedasyon nadiren gerekli olabilir. İntranazal veya rektal Midazolam aşırı anksiyetenin azalmasında en güvenilir ilaçtır (20,21).

C. Önlemler

Tetkik bir haftalık yenidoğan döneminde yapılabilir, ancak yenidoğan döneminde tübüler fonksiyonun olgun olmadığı gözönünde bulundurulmalıdır. Ayrıca renal tübüler asidozlu hastalarda azalmış tübüler Tc-99m DMSA konsantrasyonu ve artmış idrar ekskresyonu gösterecektir (22). Azalmış renal fonksiyon ve klirens varlığında daha geç görüntü alınması uygundur. Önemli derecede hidronefrozu olan hastalarda 4.-24. saatte geç görüntüler alınması veya furosemid enjeksiyonu yararlı olacaktır. Bu olgularda Tc-99m MAG3 ile dinamik renal sintigrafi tetkiki tercih edilebilir. Enjeksiyondan 24 saat sonraya kadar gecikmiş görüntüleme yapmak ileri derecede toplayıcı sistem obstrüksiyonu olan durumlarda split renal fonksiyonun değerlendirilmesi için gerekli olabilir. Renal kortikal sintigrafi sırasında düşük renal fonksiyon hepatik ve bilier aktivite artışına neden olması açısından sorun oluşturmaktadır.

Fankoni sendromu veya nefronoptisis gibi tübüler defektlerde tübüler hücrelerde izotop bağlanması ve üriner ekskresyon defektif olacağından böbreklerin görüntülenmesi düşük olacaktır.

D. Radyofarmasötik

D.1 Radyonüklid ajan

Teknesyum-99m (Tc-99m).

D.2 Farmasötik ajan

DMSA ( Dimerkaptosüksinik asit).

Renal kortikal görüntülemede kullanılabilecek birkaç ajan olmasına rağmen Tc-99m DMSA en uygun ajandır. Yüksek ekskresyon hızı olan Tc-99m MAG3 veya Tc-99m EC bölgesel kortikal anomalileri göstermede daha az bilgi verir ve kortikal anomalilerde ikinci sırada tercih edilmelidir.

D.3 Doz

Tc-99m DMSA için verilecek en düşük doz 15 MBq (23), en yüksek doz ise 110 MBq’dir (3 mCi). Uygulanacak aktivitenin EANM pediatrik dozaj kartına göre ayarlanması gerekmektedir (24,25).

D.4 Enjeksiyon tekniği

Pediatrik yaş grubunda kelebek iğne (23-25 gauge) tercih edilmelidir.

D.5 Radyasyon maruziyeti

Verilecek doz hastanın vücut yüzeyine göre ayarlandığından çocuğun yaşından bağımsız olarak tetkik başına alınacak radyasyon dozu yaklaşık 1 mSv olacaktır (26-28).

E. Görüntüleme Protokolü

E.1 Görüntüleme zamanı

Radyofarmasötiğin intravenöz olarak enjekte edilmesini takiben 2-3 saat sonra görüntüler alınmalıdır. Tc-99m DMSA’nın enjeksiyonundan 2 saat sonra verilen dozun %40-65’i proksimal tübüler hücreler tarafından tutulur. Korteksteki doz arttıkça kortikal hasarların görüntülenmesi için çözünürlük artar. Geç görüntüleme yapılması bazı durumlarda yararlı olacaktır (Bkz. C. Önlemler)

E.2 Kolimatör

Yüksek, ultra-yüksek rezolüsyon veya pinhol kolimatör.

 E.3 Detektör pozisyonu

Kolimatör yukarı bakacak şekilde kamera pozisyonu.

E.4 Hasta pozisyonu

Hareketi minumum düzeyde tutan ve renal derinlik farkını minimalize eden supin pozisyon tercih edilmelidir. Hareketi azaltmak için kum torbası veya kayışlar kullanılabilir. Mümkün olduğunda çocuğun direkt kolimatör yüzeyine yatırılması önerilmektedir.

E.5 Görüntüler

Posterior ve her iki posterior oblik görüntüler alınması önerilir. Atnalı böbrek ektopik pelvik böbrek gibi durumlarda ek olarak anterior görüntüler alınmalıdır, böylece böbreklerin oransal böbrek fonksiyonu hesaplanabilir.

Bu görüntüleme özellikle geometrik ortalama yöntemi ile daha doğru oransal fonksiyon hesaplanmasına olanak vereceği gibi görsel olarak değerlendirmede de önem taşımaktadır, zira böbrek dokularını birleştiren band omurganın önünden daha iyi seçilebilir. Yüksek konjenital spinal hasarı olan hastalarda, kifotik fossada yerleşimli at nalı veya psödoatnalı böbrekleri olanlarda görüntüleme yüzükoyun veya yan konumda yapılmalıdır. Bu tür hastalarda posterior görüntüleme anterior görüntülemeden daha iyi sonuç verir.

Böbrek tansplantasyonu olan hastaların değerlendirilmesinde değerlendirme anterior ve her iki anterior oblik görüntülemeler üzerinden yapılmalıdır.

E.6 Akuzisyon

Görüntü başına minimum 300,000 sayım veya min. 5 dakika olmak üzere minimum 128x128 matrikste görüntü alınmalıdır.

Pinhol görüntüleri için 100,000 veya 150,000 sayım veya yaklaşık 10 dakika görüntüler alınması önerilir. Pinhol görüntülemede hasta yüzükoyun konumda da bulunabilir.

Pediatrik yaş grubunda 1-2 arasında zoom faktörü önerilir. Bu durumda akuzisyon süresini uzatmak gerekir.

Opsiyonel olarak dinamik modda görüntüler alındıktan sonra hareket düzeltmesini takiben mümkünse bulanık görüntüleri çıkararak tek bir görüntü oluşturma tercih edilebilir. Bu durumda matriks ve min sayım süreleri statik görüntülemede önerilen şekilde ayarlanmalıdır.

E.7 SPECT

Günümüzde DMSA sintigrafisi yapılan çocuklarda SPECT görüntülemenin yararı hakkında bir konsensus bulunmamaktadır. SPECT görüntülemede yanlış pozitif sonuç olasılığına dikkat edilmesi gerekir (29-32). SPECT görüntülemede sedasyon gerekliliği de göz önünde bulundurulmalıdır. Bazı merkezlerde verilen radyoaktivite miktarı da arttırılmaktadır ve dolayısıyla radyasyon dozu da artmaktadır. SPECT görüntüleme 128x128 matrikste 360 derece rotasyon ile hasta sırtüstü pozisyonda yatarken elde edilmelidir. Çok kafalı detektörler ile görüntüleme zamanı kısalabilir. Ancak yine de uzun görüntüleme zamanının hareket artefaktı ve normal görünümleri dahi patolojik okumak gibi sorunları beraberinde getireceği göz önünde bulundurulmalıdır.

F. Girişimler

1. Dört yaş altında veya büyük olmakla birlikte koopere olamayan çocuklarda venöz kateter gerekli olabilir. Bu venöz yol radyofarmasötiğin enjeksiyonu yanı sıra i.v. sedasyon veya diüretik enjeksiyonunu ek bir işlem gerekmeksizin yapmayı sağlar.

2. Kortikal ajanların kullanımı VÜR veya toplayıcı sistemlerdeki tutulum nedeni ile diferensiyel renal fonksiyon yorumlamasını güçleştirir.

a. Toplayıcı sistemlerde tutulum olan aktivite ileri derecede dolu nörojenik mesaneden kaynaklanır ve bu durum kateterizasyon ve devamlı drenaj ile önlenebilir.

b. Obstrükte bir sistem varlığında ise geç görüntüleme öncesi diüretik enjeksiyonu önerilebilir veya hasta 24 saat sonra tekrar görüntülemeye alınabilir (Bkz. Önlemler).

G. Görüntülerin işlenmesi

Hasta bölümden ayrılmadan önce hareket varlığı açısından görüntülerin kontrol edilmesi çok önemlidir. DMSA çekiminde split fonksiyonlar hesaplanmalıdır. Split fonksiyonun minimum değeri %45’dir. Diferensiyel renal fonksiyonların aşağıdaki gibi hesaplanması önerilir:

•    Böbreklerin çevresine yüksek kontrastlı görüntüler üzerinden geniş ilgi alanı çizilir.
•    Böbreklere yakın bir bölgeden zemin aktivite düzeltimi önerilir. Renal yetmezlik durumunda bu düzeltim metodu yetersizdir.
•    Rölatif split fonksiyonlar için atenüasyon düzeltmesi ektopik anteriora yakın yerleşimli böbrekler dışında zorunlu değildir (33). Böyle durumlarda 2 yöntem kullanılabilir: Deri posterioruna marker koyularak lateral akuzisyon yapılması ya da anterior ve posterior görüntülerde geometrik ortalama elde edilmesi... Pelvik böbreklerde atenüasyon düzeltmesi yapılsa dahi pelvik kemikteki ek atenüasyon nedeniyle rölatif fonksiyon yetersiz olacaktır.

H. Film Basımı

Film basımı sırasında siyah beyaz film kullanılmalıdır. Renkli filmler lezyonları olduklarından daha bariz veya daha belirsiz gösterebilir. Görüntünün intensitesi böbreğin dış kısmının (korteks) iç kısmından (medülla, kaliksler, vasküler yapılar) daha aktif olacak şekilde ayarlanmalıdır. Raporlama tercihen direk bilgisayar ekranından yapılmalıdır. Ancak basılı filmler de kullanılabilir.

I. Yorumlama/ raporlama ve hata nedenleri

I.1 Rölatif tutulum:

Normal değerler %45-55 arasındadır. Bu aralık dışındaki değerler komplike olmayan tek taraflı dupleks böbreklerde olabilir (34). Bilateral küçük böbreklerde değerler normal aralıkta çıkabilir. Pelvik retansiyon ve hidronefroz durumunda yanlış yüksek değerler hesaplanabilir.

I.2 Görüntülerin değerlendirilmesi-normal varyantlar:

DMSA görüntülemesi normal çocuklarda yapılmamaktadır. Normal anatomik varyasyonlar yeterli deneyimi olmayan doktorlar tarafından patolojik olarak değerlendirilebilir. Bu nedenle normal varyantların bilinmesi önemlidir ve aşağıdaki gibidir:

•    Medulla ve toplayıcı sistemlerde DMSA lokalizasyonu izlenmez.
•    Böbrek kontürleri genel olarak düzgün sınırlı olmalıdır. Böbreğin aktif dış kısmı ve daha az aktif iç kısmı arasında kontrast bulunur.
•    Herhangi bir lezyon yokken düz bir kontür olabilir.
•    Sol böbreğin dalak basısına bağlı süperolateral kısmında düzleşme olabilir.
•    Yenidoğan döneminde böbrekler üçgen görünümünde olabilir.
•    Rotasyon anomalisi gösteren böbrekler posterior görüntülerde transvers aksı kısa olarak izlenebilir ve silindirik görünümde olabilir.
•    Transvers aks tek polde (üst veya alt) daha kısa olarak armut şeklindeki böbrek görünümüne yol açabilir.
•    Hiperaktif Bertini kolumları nedeniyle böbreğin bir polü sıklıkla da üst polü hipoaktif olarak izlenebilir.
•    Bertini kolumlarının sayısı ve görünümü patolojik yorumlamaya yol açacak şekilde hastadan hastaya değişkenlik gösterebilir.
•    Interreniküler septuma bağlı renal hilus ile parankim arasında lineer radyoaktivite tutulumundaki azalma izlenebilir.
•    Fetal lobulasyon varlığına dikkat edilmelidir. Diğer görüntüleme metodları olmadan skardan ayrımı zor olabilir.

I.3 Görüntülerin değerlendirilmesi-anormal paternler:

APN tekli veya çoklu hasarlar şeklinde izlenebilir.

•    Kortikal kayıpların sayısı, boyutu ve lokalizasyonu not edilmelidir. Kontür bozukluğu kortikal kayıp gösteren alana eşlik edebilir. Ancak olmayabileceği de akılda tutulmalıdır.
•    Geçici ya da kalıcı parankimal akut lezyonların kronik skardan ayırıcı tanısı her zaman mümkün olamamaktadır.
•    Renal kontür düzeninde bozulma meydana gelmeden azalmış veya tamamen radyoaktivite lokalizasyonunun kaybı şeklinde izlenir.
•    Tek etkilenmiş alanda hacim artışı veya multiple hasarlı diffüz büyük böbrek şeklinde izlenir.
•    Kontür düzensizliğine yol açmayan büyük belirsiz sınırlı polar hipoaktif alan sıklıkla iyileşirken, dış kontürlerde belirgin lokalize deformite olması ve volüm kaybı genel olarak hasarın kalıcı olacağını işaret eder.
•    Kronik bir kortikal hasarda kontraksiyonla göreli olarak sert köşeler ve etkilenmiş kortekste azalmış hacim izlenir.
•    Skar kortikal incelme, düzleşme, ovoid veya kama şeklinde hasar olarak izlenir.
•    Normal kortikal yapının gelişmesine devam etmesi ile hasar daha belirgin hale gelir.
•    Akut DMSA tetkiki sonrası en az 6 ay sonra kalıcı renal hasar açısından kontrol DMSA tetkiki yapılması önerilir.

J. Raporlama

•    Yöntem, çalışma zamanı, ne miktarda ve hangi yolla radyofarmasötik verildiği ve önceki çalışmalar ile olan karşılaştırmalar raporda yer almalıdır.
•    Semptom ve teşhisi içeren hasta öyküsü rapora eklenebilir.
•    Kolimasyon veya SPECT ile olan görüntüleme tekniği belirtilmelidir.
•    Konum, büyüklük, fonksiyone renal dokunun morfolojisi, split renal fonksiyon, kortikal hasarların sayısı, büyüklüğü ve lokalizasyonu belirtilmelidir.

K. Kalite Kontrolü

DMSA şişesine hava girişi olması degredasyona neden olur, renal uptake azalır, hepatik ve zemin aktivite artışına neden olur.