Öz

Radyoiyot tedavisinin en önemli potansiyel riski kemik iliği depresyonudur. Bu nedenle uzak metastaz tedavisinde lezyon bazlı dozimetri kemik iliği dozimetrisi ile birlikte değerlendirilmektedir. Metastazların etkili bir şekilde yok edilmesini sağlamak için soğurulan dozun en az 80 Gray (Gy) olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle lezyon bazlı dozimetride kişiye özel tümöre minumum 80 Gy doz verecek iyot-131 aktivitesi hesaplanmaktadır.

Giriş

Diferansiye tiroit kanseri (DTK) tanı ve tedavisinde radyoiyot (I-131), elli yılı aşkın bir süredir kullanılmaktadır. DTK tedavisinde genellikle total tiroidektomi olan hastalarda I-131 uygulaması rutin olarak yapılmaktadır. Bakiye tiroit kanseri dokusu ve uzak metastazların tedavisi için postoperatif radyoiyot tedavisinin yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkileri ihmal edilebilecek kadar düşüktür (1). DTK tedavisinde I-131 uzun süredir yaygın olarak kullanılmasına rağmen, mükemmel radyoiyot tedavi stratejisi hala oluşturulmamıştır. Bu nedenle optimum aktivite miktarları esnek bir aralık göstermekte olup hala tartışmaya açıktır (2). DTK'nde radyoiyot tedavisi için en yaygın strateji, tiroidektomi operasyonundan sonra uygulanan geniş bir I-131 aktivite aralığında (normalde 1,1-3,7 GBq arasında) bulunan sabit empirik dozdur. Uzak metastaz durumlarında; hematopoetik sistemde toksitite olmamasını garanti ederek aktivite, 7,3 Gbq'e kadar artırılabilir (3, 4). Empirik yöntem, tahmini doz uygulamasına dayanmasına rağmen, genellikle basit olması ve zaman kaybına neden olmadan uygulanması nedeniyle tercih edilmektedir. Bununla birlikte, empirik yöntem hastadan hastaya değişen radyoiyot biyokinetiğini dikkate almamakta ve kemik iliği gibi doz toleransı olan kritik organlarda ciddi komplikasyonlara yol açabilmektedir (5).

Radyoiyot tedavisinin en önemli potansiyel riski kemik iliği depresyonudur. Bu nedenle uzak metastaz tedavisinde lezyon bazlı dozimetri kemik iliği dozimetrisi ile birlikte değerlendirilmelidir. Kemik iliğinin doz toleransı ilk olarak 1962 yılında Benua ve ark. (6) ve Benua ve Leeper (7) tarafından maksimum 2 Gray (Gy) olarak bildirilmiştir. Araştırmacıların kan dozu ile temsil edilen kemik iliği dozunu değerlendirmelerine yardımcı olmak ve organları güvenli doz limiti dahilinde risk altında tutarak hedef lezyonda soğurulan dozu optimize eden daha yüksek aktiviteler uygulamak için birçok başka dozimetrik model geliştirilmiştir (8). Son çalışmalar, tedavi öncesi kan dozu hesaplaması ile kemik iliği için tedavi sonrası ölçülen dozlar arasında iyi bir uyum olduğunu göstermektedir (9). Diğer bir dozimetrik yaklaşım, Maxon ve ark. (10) tarafından tanımlanan lezyon bazlı dozimetridir. Bu yaklaşım, tiroit bakiye dokusunu ve metastatik odakları yok etmek için istenen dozu sağlayacak radyoiyot aktivitesinin belirlenmesini gerektirir. Bakiye tiroit dokularını başarılı bir şekilde yok etmek için gereken dozun 300 Gy olduğu ve metastazların etkili bir şekilde yok edilmesini sağlamak için soğurulan dozun en az 80 Gy olduğu bildirilmiştir (10).

Kılavuzun bu bölümünde, radyoiyot uygulamasını takiben hastalardan 5-7 gün boyunca alınan verileri toplayarak, metastatik DTK hastaları için terapötik aktivite miktarını hesaplamak üzere lezyon bazlı dozimetrik yaklaşımın önemi ve güncel uygulama yönteminin özetlenmesi amaçlanmıştır.

Yöntem

Doz kalibratörünün kalibrasyonları yapılır. Background (Bg) aktivitesi ölçülür. Ardından 37-74 MBq (1-2 mCi) I-131’in başlangıç aktivitesi (A₀) doz kalibratörü kullanılarak tam olarak ölçülür. Bg düzeltmesi yapılır.

En az 6 saatlik açlık süresinden sonra, hastalara oral yoldan 1-2 mCi I-131 uygulanır ve ardından kurşun korumalı odada izole edilir.

İkinci saatteki ilk tüm vücut sintigrafisine kadar I-131 uygulamasından sonraki ilk iki saat içinde yeme, içme (oral, NPO) ve miksiyon yasaklanır.

İlk kan örneği ilk sintigrafi ile birlikte alınır ve heparinize tüplerde saklanır.

Anterior ve posterior tüm vücut sintigrafisi, yüksek enerjili paralel delikli kolimatör ile çift dedektörlü bir gama kamera kullanılarak 10 cm/dk’lık bir tarama hızında çekilir.

Görüntüleme için %15 pencere genişliğine ve 256×1024 matris boyutuna sahip 364 keV’lik tek enerjili fotopik enerjisi seçilir.

Daha sonra radyoiyot uygulamasını takiben 2., 6., 24., 48., 72., 96. saatlerde mesane ve rektum boş iken tüm vücut sintigrafisi serileri alınır (Şekil 1).

Radyoaktivitenin yavaş eliminasyonu durumunda, 168 saatlik uygulamadan sonra ek tüm vücut sintigrafisi çekimi ve kan örneği alımı yapılır.

Tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi/bilgisayarlı tomografi (SPECT/BT) görüntülemesi, lezyon hacmini hesaplamak için yapılabilir.

Gama kamerada çekilen sintigrafik görüntüler üzerinden çizilen ilgi alanları (region of interest - ROI) içindeki sayımları kantifiye etmek, sayımlara karşılık gelen aktivite miktarını belirlemek üzere boyutları ve hacmi bilinen az aktivite miktarlarında üç adet I-131 numunesi cam flakon içinde hazırlanır. I-131 aktivitesi [örnek olarak; 0 µCi/0 mL (boş flakon), 30 µCi/3 mL, 120 µCi/6 mL ve 240 µCi/10 mL] ile doldurulmuş cam flakonlar kullanılarak tüm vücut görüntülemeleri yapılır. Elde edilen flakon görüntülerindeki ROI’ler çizilerek sayımlara karşılık gelen aktivite miktarları belirlenir. Boş flakon sayımlarından background sayım ve aktivite düzeltmesi yapılır.

2. saatteki sintigrafi görüntüsünden çizilen vücut konturlarını belirleyen ROI içindeki sayım, başlangıç aktivitesine karşılık gelen ROI sayımlarıdır.

Her lezyondaki aktivite aşağıdaki formül kullanılarak hesaplanabilir (11).

Burada;

A_k: Kümülatif aktivite

I_A I_p: Anterior ve posterior sayımları

f_k: I-131 atenüasyon düzeltme faktörü

μ_e : Lineer atenüasyon katsayısı

t: Organ kalınlığı

C: Gama kamera kalibrasyon faktörü

F_k: Background

Hounsfield unit (HU) değerleri, 364 keV enerji seviyesinde veriler kullanılarak hesaplanabilir (12).

μe = 0,09 + (9,41±0,10) × 0,00001 × HU (HU <0) ise

μe = 0,09 + (5,59±0,58) × 0,00001 × HU (HU ≥0) ise

Lezyonların hacmi, SPECT/BT sistemlerinde geliştirilen hacimsel analiz aracı kullanılarak belirlenebilir. OLINDA/EXM programında birim yoğunluklu küre modeli yöntemi kullanılarak lezyonda soğurulan doz daha basit olarak hesaplanabilir.

Birden fazla lezyon için yapılan bu dozimetri işleminde lezyon tutulumları farklı olacağından farklı doz değerleri bulunacaktır. Ancak uygulamada en yüksek hesaplanan I-131 aktivite miktarı dikkate alınmalıdır. Ayrıca tedavi aktivitesinin belirlenmesinde kırmızı kemik iliği dozu da dikkate alınarak karar Nükleer Tıp hekimleri tarafından verilmelidir.

Sonuç

Radyoiyot tedavisinin daha güvenli ve etkili bir şekilde uygulanabilmesi için geliştirilmiş olan lezyon bazlı dozimetri yaklaşımı önemli bir olgu olup, radyoiyot tedavisinin en büyük riski olan kemik iliği depresyonunun önlenmesi ve metastazların etkin bir şekilde tedavi edilmesi için dozimetri tekniklerinin titizlikle kullanılması gerekliliği vurgulanmaktadır.

Geleneksel empirik doz uygulamalarının hastalar arasındaki biyokinetik farkları göz önünde bulundurmadığı ve bu durumun ciddi komplikasyonlara yol açabileceği belirtmektedir. Lezyon bazlı dozimetri yaklaşımı ise her hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre hesaplanan I-131 aktivitesini kullanarak, tedavi dozunu daha hassas bir şekilde belirlemeyi sağlar. Bu, kemik iliği gibi kritik organlarda doz toleransını aşmadan hedef lezyonlara yeterli dozun verilmesini mümkün kılar.

Ayrıca, DTK tedavisinde optimum tedavi dozunun belirlenmesinde esneklik ve bireyselleştirilmiş yaklaşım gerekliliği ortaya konularak, radyoiyot tedavisinin etkinliğini artırmaya yönelik önemli bir adım atılmaktadır. Tedavi sırasında kemik iliği doz toleransının da göz önünde bulundurulması gerektiği belirtilerek, hastaların güvenliği ve tedavi başarısı arasındaki dengeyi sağlamak temel hedeftir. Bu yöntem, tedavi dozunun daha hassas bir şekilde belirlenmesini sağlayarak daha güvenli bir tedavi süreci oluşturmakla birlikte klinik pratikte de önemli bir yere sahiptir.

Dipnotlar