Değerli Meslektaşlarım,

Nükleer Tıp Seminerleri dergisinde bir yandan konvansiyonel nükleer tıp uygulama alanlarında güncellemeler yapmaya çalışırken, diğer yandan da ivmeli bir şekilde gelişen yenilikçi tanı ve tedavi yöntemlerini incelemeye gayret ediyoruz. 2021 yılının bu son sayısını da, Nükleer Tıpta teranostik uygulama alanlarından biri olan Nöroendokrin Tümörlere (NET) ayırdık.

NET’ler, görüntüleme modaliteleri de dahil olmak üzere tanısal yöntemlerdeki iyileşmelere de bağlı olarak görülme sıklıkları giderek artan, klinik olarak oldukça heterojen bir tümör grubu. NET’lerin diferensiasyon, tümör gradı, mitotik hız ve Ki-67 endeksi temelinde yapılan sınıflandırmalara göre değişen klinik davranışları ve tedavi yanıtları seçilecek tanı ve tedavi yöntemlerini de belirlediğinden, patolojik sınıflandırmaları bilmek önem taşıyor. 2017’de Dünya Sağlık Örgütünün (World Health Organisation - WHO), pankreas NET’lerinin patolojik sınıflandırmasında yaptığı revizyon, 2019’da diğer NET’lere de uyarlandı (1,2). Sayımızın ilk derlemesinde Dr. Mine Güllüoğlu ve ark.’ı (3) tüm bu yeniliklerin ışığında NET’lerde histopatolojik sınıflama ve patolojideki güncellemeleri özetlediler. NET’li hastaların tanısı, evrelemesi, tedavi değerlendirmesi, prognozlarının öngörülmesi ve takipleri için uygun ve etkili görüntüleme çok önem taşımakta. Morfolojik ve fonksiyonel teknikleri içeren NET görüntülemede sürekli gelişmeler olmakla birlikte, genel olarak, tek bir görüntüleme yöntemi gerekli tüm bilgileri sağlayamıyor. Bu hastaların optimal değerlendirmesini yapmak; endikasyonlara, modalitelerin gücüne, sınırlamalarına ve uygulayıcıların uzmanlığına dayalı olarak eldeki görüntüleme modalitelerinin iyi seçilmiş kombinasyonlarıyla mümkün. Dr. Ömer Yıldız ve Hatem Hakan Selçuk (4), NET’lerin tanısında kullanılan güncel radyolojik görüntüleme yöntemleri ve bulgularını gözden geçirdiler.

Enterokromaffin tipi hücrelerden kaynaklanan gastrik neoplazmlar olan midenin NET’leri, gastroenteropankreatik NET’ler olarak adlandırılan daha geniş bir grubun parçası olarak değerlendirilmekteler.  Çoğunlukla endoskopik işlemler sırasında saptanan bu tümörlerle, tanısal yöntemlerin kullanılma sıklığının ve etkinliğinin de artışıyla giderek daha çok karşılaşmaktayız. Dr. Meltem Ergün, klinikleri yavaş ya da agresif seyirli olabilen bu değişken karakterli tümörlere tanı ve tedavi yaklaşımını, gastroenteroloji perspektifinden değerlendirdi (5). 

WHO’nun yakın zamanda yaptığı NET sınıflandırması, yüksek dereceli iyi diferansiye NET’i (NET G3) klinik olarak nöroendokrin karsinomdan (NEK) farklı bir antite olarak tanımlamıştır (6). Prognozunun NET G2 ile NEK arasında orta düzeyde olduğu anlaşılan bu tümör grubunun optimal tedavisi, sınırlı veriler nedeniyle yeterince tanımlanmamıştır. Dr. Hande Turna, G3 NET’lere güncel yaklaşımı özetlediği derlemesinde bu tedavi stratejilerini değerlendirdi (7).

NET’lerin tek küratif tedavisi cerrahi. Bununla birlikte, çoğu NET, hastalık ilerlemiş ve metastatik olduğunda saptanmakta ve bu nedenle küratif cerrahiye uygun olmadığından sistemik tedavilere gerek duyulmaktadır. Dr. Selçuk Ergen, fonksiyonel ve non-fonksiyonel NET’lerin tedavisinde öteden beri kullanılmakta olan, etkinliği kanıtlanmış somatostatin analoglarından, yeni geliştirilmekte olan immün kontrol noktası inhibitörlerine kadar değişen bir yelpazedeki onkolojik tedavi ajanlarının metastatik NET’lerdeki kullanımını özetledi (8).

Geçmişte NET’ler, sadece standart kesitsel anatomik görüntüleme yöntemleriyle değerlendirilmekteyken, zaman içinde somatostatin reseptörlerini (SSTR’ler) hedef alan moleküler görüntüleme yöntemleri tamamlayıcı olarak tanısal süreçlerde yer aldılar. İlk zamanlar sadece planar gama kamera görüntüleme ve tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi (Single photon emission computerized tomography - SPECT) ile yapılan In-111 pentetreotid sintigrafisi kullanılmaktayken, tanısal etkinliği çok daha yüksek Ga-68 ile işaretli somatostatin analogları ile uygulanan pozitron emisyon tomografisi/komputerize tomografinin (PET/BT) geliştirilmesiyle nükleer tıp görüntüleme yöntemleri NET’lerin tanısal algoritmalarının vazgeçilmez bir parçası oldu. Dr. Elgin Özkan ve Mine Araz (9), nükleer tıbbın, NET’lerin tanı, takip ve tedavi yanıtı değerlendirilmesindeki gelişimini ve güncel durumunu özetlediler.

Oktreotid molekülü, somatostatin reseptörlerini içeren tümörleri lokalize etmek üzere tanısal görüntüleme için radyoaktif olarak işaretlendikten sonra, 1990’larda ilk kez In-111oktreotid yüksek dozlarda kullanılarak peptit reseptör radyonüklit tedavisi (PRRT) uygulamaları başladı. O zamandan beri, radyonüklit işaretli somatostatin analoglarıyla uygun teranostik çiftler oluşturarak görüntüleme ve PRRT uygulamaları yapılagelmekte. Özellikle iyi diferansiye (G1/2) NET’lerde, PRRT’nin progresyonsuz sağ kalımı uzatmada etkili olduğu, metastatik gastroenteropankreatik (GEP) tümörleri olan hastalarda genel sağ kalımı uzatmaya yönelik katkılarının olduğu artık bilinmekte (10). NET’lerin tanı ve tedavisinde ülkemizde öncü çalışmalarıyla tanınan Dr. Levent Kabasakal ve ark.’ı (11), “PRRT’nin NET’teki Yeri: Lu-177 PRRT ve Yeni Bakış Alfa tedavi” başlıklı derlemelerinde bu alandaki güncel durumu özetlediler.

Feokromasitoma ve paragangliomaların görüntülemesinde standart hale gelen I-123/I-131 metaiyodobenzilguanidin (MİBG) görüntülemesinin yanı sıra F-18 DOPA ve Ga-68 ile işaretli somatostatin analogları da nöral krest kaynaklı bu neoplazm grubunun tanı ve evrelemesinde kullanılan nükleer tıp yöntemleri arasında yer aldılar. Dr. Emre Demirci ve ark.’ı (12), kendi deneyimleri ışığında bu tanısal yöntemlerle birlikte, I-131 MİBG ve Lu-177 ile işaretli somatostatin analogları ile yapılan PRRT tedavilerini gözden geçirdiler (12)

PRRT uygulamalarının başlıca sınırlamalarından birisi organların ve kemik iliğinin radyasyon maruziyetinin yaratacağı olası ters etkiler. Bunları önceden kestirmeye ve gidermeye yönelik dozimetri çalışmalarının gerekliliği ve seçilecek yöntem konusu Dr. rer. nat. Seval Beykan’ın (13) yazısında incelendi.

Fonksiyonel NET’ler, histamin, 5-hidroksitriptamin (serotonin) ve 5-hidroksitriptofan gibi birçok farklı vazoaktif amin salgılar. Bu mediyatörlerin yol açtığı karsinoid sendromun (KS) ciddi bir komplikasyonu olan karsinoid krizi (KK), KS semptomlarının şiddetli kombinasyonu olarak tanımlanır. Lu-177 ile işaretli somatostatin analoglarıyla yapılan PRRT’nin, somatostatin analogları ile yeterince kontrol edilemeyen karsinoid sendromlu hastalarda semptomatik tedavi için kullanılabileceği bildirilmektedir, ancak literatürde, çoğunlukla cerrahi işlemler ve anestezi uygulamaları sonrası oluşan KK’nin, PRRT uygulamaları sonrası da görülebildiğine ilişkin olgular mevcuttur (14,15). Dr. Fahrettin Keleştimur ve ark.’ının (16) endokrinolog gözüyle NET belirteçleri ve KK yönetimini inceledikleri derlemeleri bu açıdan NET’lerde PRRT uygulamaları yapan nükleer tıp uzmanları için önem taşımakta (16).

Y-90 radyomikroküre tedavisi, NET’lerin rezeke edilemeyen karaciğer metastazları için sağkalım sürelerine olumlu etkisi kanıtlanmış alternatif bir tedavi yöntemi olarak kullanılmakta. Dr. Özgül Ekmekçioğlu ve ark.’ı (17), Y-90 ile işaretli mikroküreler ile radyoembolizasyonun NET’lerin tedavi protokollerindeki yerini ve etkinliğini değerlendirdiler.

Sayımızın, NET’lerde nükleer tıbbın rolünün gelecekte daha da artacağına dair umut veren son derlemesinde Dr. Meltem Ocak (18), NET’lerin görüntüleme ve tedavisinde kullanılan radyofarmasötiklerdeki son gelişmeleri özetledi.

Bu sayı için konuk editörlük ve aynı zamanda yazarlık yapan Prof. Dr. Nalan Alan Selçuk’a ve emeği geçen tüm değerli yazarlara teşekkür ediyor, tüm meslektaşlarımızın sayımızı beğeneceğini umuyorum.

Saygılarımla,

Prof. Dr. Tamer Özülker