Öz

Jinekolojik kanserlerin evrelemesinde tümörün lokal yayılımının, komşu lenf nodlarının ve uzak organların değerlendirilmesi gereklidir. Jinekolojik malignitelerin değerlendirilmesinde pozitron emisyon tomografisi/manyetik rezonans (PET/MR), pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi (PET/BT) ve MR görüntülemeye göre sağladığı klinik avantajlar nedeniyle gün geçtikte rutin pratikte daha sık uygulanır hale gelmiştir. Bu avantajlar arasında PET’in sağladığı metabolik bilgi ile MR görüntülemenin sağladığı yüksek yumuşak doku rezolüsyonunu tek bir aşamada sağlaması ve düşük radyasyon maruziyeti sayılabilir. Evrelemedeki avantajları yanında jinekolojik kanserlerin rekürrenslerinin saptanmasında ve tedavi yanıtının değerlendirilmesinde de PET/BT ve MR görüntülemenin tek başına sağladığından daha yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Bu derleme makalesinde jinekolojik malignitelerde PET/MR uygulamalarına ait bilgiyi kendi olgu örneklerimiz eşliğinde paylaşmayı amaçladık.

Giriş

Serviks, endometrium, vajen ve vulva kanserlerini içeren jinekolojik maligniteler kadınlarda izlenen malignitelerin %15’inden sorumludur (1, 2, 3). Jinekolojik kanserlerin evrelemesinde tümörün lokal yayılımının, komşu lenf nodlarının ve uzak organların değerlendirilmesi gereklidir. Bu değerlendirme için genellikle manyetik rezonans (MR) görüntüleme ve pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi (PET/BT) gibi birden fazla görüntüleme yönteminin kombine kullanımı gerekmektedir (4, 5, 6). MR görüntüleme yüksek yumuşak doku çözünürlüğü sayesinde hastalığın lokal yayılımının değerlendirilmesinde büyük avantaja sahiptir. Bu nedenle jinekolojik malignitelerin değerlendirilmesinde PET/MR, PET/BT ve MR görüntülemeye göre sağladığı klinik avantajlar nedeniyle gün geçtikte rutin pratikte daha sık uygulanır hale gelmiştir (7). Bu avantajlar arasında PET’in sağladığı metabolik bilgi ile MR görüntülemenin sağladığı yüksek yumuşak doku rezolüsyonunun tek bir aşamada elde edilmesi ve hastaya görece düşük radyasyon maruziyetinin olması sayılabilir. Evrelemedeki avantajları yanında jinekolojik kanserlerde rekürrens saptanmasında ve tedavi yanıtının değerlendirilmesinde de PET/BT ve MR görüntülemenin tek başına sağladığından daha yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir (8, 9, 10, 11, 12, 13, 14).

Jinekolojik maligniteler söz konusu olduğunda tüm vücut bir PET görüntülemenin organ spesifik bir PET/MR çalışması ile kombine edilmesi, lokal evreleme ve uzak organ metastazlar taraması açısından optimal bir seçenek olmaktadır. Uterin malignitelerde myometrial invazyon derinliği, ekstrauterin mesafeye ve vajene uzanımın değerlendirilebilmesi için fast spin-eko (FSE) sagittal ve transaksiyel görüntüler, yüksek resolüsyonlu T2 ağırlıklı FSE transaksiyel oblik ve koronal oblik MR görüntüleri alınmalıdır. Oblik görüntüler uterusun uzun aksına paralel açı verilerek alınmalıdır. Tanısal doğruluğun artırılması için difüzyon ağırlıklı görüntüleme eklenebilir. Ayrıca pelvik ve paraaortik lenf nodlarının değerlendirilebilmesi için renal düzeyden pelvise kadar T2 ağırlıklı transaksiyel görüntülemenin eklenmesi faydalı olacaktır. Over malignitelerinde ise pelvise yönelik 3 düzlem T2 ağırlıklı görüntüler, transaksiyel difüzyon ağırlıklı görüntüler ve kontrastlı transaksiyel T1 ağırlıklı görüntüler alınmalıdır. Ek olarak lenf nodlarının ve peritoneal tutulumun değerlendirilmesi için renal hilustan simfizis pubise kadar transaksiyel düzlem T2 ağırlıklı ve difüzyon ağırlıklı görüntüler alınmalıdır.

Jinekolojik organlarda F-18 florodeoksiglukoz (FDG) tutulumu gösteren benign lezyonların ve fizyolojik süreçlerin sıklığı göz önünde bulundurulduğunda PET/MR, PET/BT’ye göre okuyucular arasında benign ve malign lezyonların ayrımı açısından yüksek bir uyumun sağlanmasına da olanak sağlar (8). Bu derleme makalesinde jinekolojik malignitelerde PET/MR uygulamalarına ait bilgiyi kendi olgu örneklerimiz eşliğinde paylaşmayı amaçladık.

Serviks Kanseri

MR ve F-18 FDG PET/BT invaziv serviks kanserinin evrelemesinde, lokal ve uzak organ tutulumunun değerlendirilmesinde ve sağkalımın öngörülmesinde sıklıkla kullanılan yöntemlerdir (15, 16). Serviks kanserinde PET/MR'ın diğer yöntemler ile karşılaştırıldığı çalışmalar bulunmaktadır (17, 18, 19). Bu çalışmalardan birinde PET/MR (%83) ve kontrastlı MR'ın (%83), kontrastlı BT ile yapılmış PET/BT (%53) çalışmasına göre tümör (T) evrelemesinde daha yüksek tanısal doğruluğu olduğu gösterilmiştir (18).

Serviks kanserinin evrelemesinde cerrahi öncesi saptanamayan lenf nodu metastazları en önemli sorunu oluşturmaktadır. PET/MR bu anlamda serviks kanserinin evrelemesinde cerrahi evrelemeye alternatif olabilecek, maliyeti düşüren, invaziv olmayan bir alternatif olarak umut vadetmektedir (Şekil 1). Kim ve ark. (19) cerrahi öncesi MR ve PET/BT uygulanan 79 serviks kanserli hastaya ait bulgularını bildirmişler ve üçlü modalite şeklinde uygulanan PET/MR'ın lenf nodu metastazlarını saptamada PET/BT’ye göre daha başarılı olduğunu göstermişlerdir. Steiner ve ark. (17) yaptıkları çalışmada ise PET/MR'da ölçülen tümör boyutu ile patolojik boyut arasında MR'ın tek başına olduğundan daha yüksek korelasyona sahip olduğunu bulmuşlardır. Ancak lenf nodu (N) evrelemesi açısından bakıldığında PET/MR ve MR'ın etkinlikleri arasında fark bulmamışlardır [alıcı işletim karakteristiği eğrisinin altında kalan alan (AUC) 0,73] (17). Serviks kanserinde radyoterapi (RT) planlamasında PET tümör hacminin belirlenmesi ve lenf nodu metastazlarının saptanmasında başarılıdır (20). Ancak MR ile kombine edildiğinde MR sayesinde tümör sınırlarının daha doğru seçilerek tümör hacmini daha doğru gösterir (17). PET/MR aynı zamanda parametrial invazyonun değerlendirilmesini tek başına MR'a göre daha yüksek başarı ile yapar (AUC 0,89 vs. 0,73) (17). Tedavi sonrasında izlenen akut ödem ve enflamasyon PET görüntülemede yalancı pozitifliğe neden olabilir (21). Ancak MR bulguları ödemin rezidü tümörden ayırt edilmesini sağlayabilir (Şekil 2) (22). PET/MR'ın bu hasta grubundaki bir diğer uygulama alanı ise RT sonrası izlenen skar ve fibrozisin rezidü tümörden ayırt edilmesi olabilir (23, 24). Schwarz ve ark. (25) RT sonrası 3. ayda F-18 FDG PET’te izlenen metabolik yanıtın sağkalımı öngörmede tedavi öncesi lenf nodu durumundan daha değerli olduğunu göstermişlerdir (25). Kidd ve ark. (26) ise pelvik lenf nodlarının maksimum standart uptake değeri (SUV_maks) değerlerinin primer serviks kitlesinin SUV_maks değerinden bağımsız olduğunu ve tedavi yanıtı, hastalık nüksü ve sağkalımı öngörebilen bir biyobelirteç olduğunu bildirmişlerdir (26).

Endometrium Kanseri

PET/MR'ın sağladığı kantitatif bilgi ile endometrium kanserinin yaygınlığının değerlendirilmesinde ve uygun tedavi planının yapılmasında başarılı olduğu pek çok çalışmada ortaya konulmuştur (27, 28, 29). Tsuyoshi ve ark. (29) düşük riskli ve yüksek riskli endometrial kanserli hastalarda PET/MR bulgularını karşılaştırmışlardır. SUV/ görünen difüzyon katsayısı (ADC) oranının tümör agresifliğini öngörmede tek başına ADC ve SUV değerleri ile karşılaştırıldığında en yüksek doğruluğa sahip parametre olduğunu göstermişlerdir (AUC değerleri sırasıyla 0,83, 0,72 ve 0,66; p<0,05). Bu bulgu uygun tedavi planının seçilmesi açısından önemli olabilir. Kırk yedi endometrial kanser hastasının dahil edildiği bir başka çalışmada SUV_maks ve ADC_min değerleri arasında ters bir korelasyon olduğu gösterilmiştir (r=-0,53; p=0,001) (27). Ek olarak ileri evre, derin myometriyal invazyona sahip, servikal stroma invazyonu olan, lenfovasküler invazyonu olan ve lenf nodu metastazı bulunan tümörlerin daha yüksek SUV_maks/ADC_min oranına sahip olduğu gösterilmiştir.

The National Comprehensive Cancer Network 2020 uygulama rehberi endometrium kanserinin bölgesel evrelemesinde MR önermektedir (30). PET/BT ise lenf nodlarının ve uzak metastazların değerlendirilmesinde düşük riskli ancak klinik olarak metastaz şüphesi olan hastalarda ve yüksek riskli hastalarda önerilmektedir (31-33). Rekürrens şüphesi olan hastalarda ise pelvik ya da abdomen MR'ın yanında, toraks, abdomen ve pelvis BT veya tüm vücut F-18 FDG PET/BT olası seçenekler olarak önerilmektedir (31). Ancak kombine PET/MR endometrium kanseri evrelemesinde özellikle menstrüel siklusa bağlı değişikliklerin ayırt edilmesinde yardımcı olabilir.

PET/MR, endometrium kanseri evrelemesinde myometrial invazyon ve lenf nodu tutulumunun doğru değerlendirilmesi aşamasında yere sahiptir (Şekil 3 ve Şekil 4). Tsuyoshi ve ark. (34) kontrastsız entegre PET/MR'ın, T evrelemesi için kontrastlı MR ile, N ve metastaz (M) evrelemesi için kontrastlı BT ile benzer performans gösterdiğini bildirmişlerdir. PET/MR ve kontrastlı BT’nin lenf nodu metastazlarını saptamadaki duyarlılıkları sırası ile %100 ve %14,3 olarak hesaplanmıştır. Kitajima ve ark. (35) ise üçlü modalite olarak PET/BT ve PET/MR'ı karşılaştırmış ve PET/MR'ın T evrelemesinde anlamlı şekilde yüksek tanısal doğruluğu olduğunu (%80’e %60), N evrelemesinde ise iki görüntüleme yönteminin benzer tanısal performansa sahip olduklarını bildirmişlerdir. Bir başka çalışmada Ironi ve ark. (36) PET/MR'ın myometriyal invazyonu saptamada %89 negatif prediktif değer (NPD) ile %77 tanısal doğruluğa, lenf nodu metastazını saptamada ise %96 NPD ile %91 tanısal doğruluğa sahip olduğu bildirmişlerdir. Bu çalışmada ayrıca volüm indeksi, total tümör volümü ve tümör volüm oranı gibi volüm bazlı MR parametreleri ile metabolik tümör volümü ve total lezyon glikolizisi gibi PET parametrelerinin lenfovasküler invazyon varlığını öngörebilen, yüksek ve düşük riskli hasta gruplarını ayırt edebilen parametreler olduğu da bulunmuştur. Sonuç olarak PET/MR endometrium kanserli hastaların preoperatif evrelemesinde güçlü bir alternatif olarak ön plana çıkmaktadır. PET/MR endometrium kanserli hastaların takbininde olası rekürren hastalığı saptama konusunda da yardımcı olabilir. Premenopozal kadınlarda menstrual kanamanın ilk 3 gününde ve siklusun ortasında endometriumda yoğun fizyolojik F-18 FDG tutulumu izlenir. Bu dönemde PET/MR, izlenen tutulumun fizyolojik olup olmadığının ayırt edilmesini sağlayabilir (25, 26, 27, 37, 38, 39, 40). Ayrıca premenopozal dönemdeki kadınlarda endometriumdaki tümöre ait patolojik tutulumun eşlik eden fizyolojik tutulumdan ayırt edilmesini de kolaylaştıracaktır.

Over Kanseri

Şüpheli over kitlelerinin değerlendirmesinde ultrason ve BT sıklıkla kullanılan yöntemlerdir. Pelvik MR ve PET/BT ise over kanseri tanısı alan hastalarda evrelemede kullanılır. İleri evre epitelyal over kanserlerinde tamamlayıcı bir yöntem ile sistemik evreleme önerilmektedir. PET/MR over kanserli hastalarda TNM evrelemesinin yapılmasında, cerrahi için optimal aday olmayan hastaların seçilmesinde, FDG tutulumu gösteren over kitlelerin benign-malign ayrımının yapılmasında yardımcı olabilir. PET/MR over lezyonlarının değerlendirilmesinde PET/BT’ye göre daha yüksek özgüllük ve duyarlılığa sahiptir (41). Over kanserli hastalarda cerrahiye uygunluk kararı verirken en önemli sorunlardan biri peritoneal hastalık yükünün değerlendirilmesidir. Bu aşamada PET/MR görüntülemenin tek başına MR'a göre peritoneal karsinomatozis indeksini daha doğru değerlendirdiği ve cerrahi için optimal aday olmayan hastaları daha doğru seçtiği gösterilmiştir (Şekil 5) (42). Reprodüktif dönemdeki kadınlarda overde izlenen FDG tutulumlarının fizyolojik olma olasılığı yüksektir (25, 26, 27). Ancak postmenapozal bir kadında overde izlenen FDG tutulumları mutlaka ileri tetkiki gerektirir (27). Fizyolojik olabilecek ovarian FDG tutulumları PET/MR'daki MR bulguları ile konfirme edilebilir.

Vajen ve Vulva Kanserleri

Amerika Radyoloji Okulu, rekürren vajen kanserinin lokal evrelemesinde MR, nodal ve uzak metastaz değerlendirmesinde PET/BT’yi önermektedir (43). Ayrıca bu hastalarda görüntüleme yöntemleri RT planlaması aşamasında çevre sağlıklı dokunun korunması için de önem arz etmektedir (Şekil 6). PET/MR vajen ve vulva kanserli hastalarda önemli bilgiler sağlar. Bunların en başında rekürren hastalık ile tedavi veya cerrahi ile ilişkili değişikliklerin ayırt edilmesi gelir (24). Vulva kanserinde lenf nodu metastazının varlığı en önemli prognostik faktördür. Buna karşın son 10 yılda erken evre hastalıkta lenf nodu metastazını saptayabilecek önemli bir gelişme kaydedilmemiştir (44). Cohn ve ark. (45) yaptıkları çalışmada PET/BT’nin vulva kanserinin inguinal lenf nodu metastazlarını saptamada yüksek özgüllüğe sahip olduğu, buna karşın düşük duyarlılık ve NPD’ye sahip olduğu gösterilmiştir. Tam aksine160 vulva kanserli hastanın dahil edildiği bir diğer çalışmada ise PET/BT inguinal ve pelvik lenf nodu metastazlarını saptamada yüksek duyarlılık ve NPD göstermiştir (46).

Sonuç

PET/MR, PET’in sağladığı fizyolojik ve moleküler bilgi ile MR'ın sağladığı anatomik ve fizyolojik bilginin kombinasyonu sayesinde onkoloji pratiğinde gittikçe popüler hale gelen bir görüntüleme yöntemi olmaktadır. Jinekolojik tümörler özelinde bakıldığında PET/MR'ın jinekolojik tümörlerde evreleme aşamasında tümörün lokal evrelemesi, lenf nodlarının değerlendirilmesi, tanı anındaki mevcut ekstrapelvik metastazların değerlendirilmesinde ve tedavi yanıtının değerlendirilmesinde PET/BT’ye göre daha yüksek tanısal performansa sahip olduğu gösterilmiştir. PET/MR'ın bu hasta grubunda uygulanması yalancı pozitif ve yalancı negatif bulguları azaltmakta, böylelikle gereksiz tedavileri azaltmaktadır. Yakın gelecekte jinekolojik malignitelere daha spesifik radyofarmasötiklerin kullanıma sunulması, MR temelli atenüasyon ve hareket düzeltmesindeki gelişmeler ile PET/MR sistemleri daha yaygın kullanım alanı bulabilir. Günümüz koşullarında PET/MR sistemlerinin yüksek maliyeti göz önünde tutulduğunda jinekolojik malignitelerdeki etkinliğinin ve hasta sonuçları üzerindeki etkilerinin daha fazla klinik çalışma ile ortaya konulması gerekmektedir. Sonuç olarak mevcut literatür bilgisi ile PET/MR'ın jinekolojik malignitelerde kullanılan rutin görüntüleme yöntemlerine göre pek çok üstünlüğünün bulunduğunu ve gelecekte bu hasta grubunun klinik yönetiminde büyük yer alma potansiyeli olduğunu söyleyebiliriz.