Öz

Pediatrik sarkomlar, çocukluk çağında görülen, tanı, evreleme ve tedavi yanıtının değerlendirilmesinde ileri görüntüleme yöntemlerinden yararlanılan agresif seyirli tümörlerdir. Her alt tipinin farklı klinik-histopatolojik özellikleri, metastaz potansiyelleri kendine özgü zorluklar sunar. Nükleer Tıp uygulamaları, tüm vücudu tarayarak evrelemede, yeniden evrelemede, canlı tümör odağını göstermede, gereğinde biyopsiye rehberlik etme ve terapötik yanıtı değerlendirmede morfolojinin yanı sıra metabolik bilgi sunar. Bu özellikleriyle Nükleer Tıp görüntülemeleri, diğer görüntüleme yöntemlerine tamamlayıcı bir rol üstlenmektedir. Bu derlemede en sık görülen pediatrik sarkomlardan, kullanılan Nükleer Tıp yöntemlerinden ve yeni hedefler/gelecek perspektifinden bahsedilmiştir.

Giriş

Sarkomlar, vücuttaki bağ ve destek dokulardan (mezenşimal hücrelerden) kaynaklanan malign tümörlerdir. Sarkomlar, köken aldıkları dokuya göre kemik sarkomları ve yumuşak doku sarkomları olarak iki ana gruba ayrılırlar. Genel olarak tüm malignitelerin yalnızca yaklaşık %1'ini oluşturmalarına rağmen, çocukluk çağında nispeten sık görülürler ve çocukluk çağı solid tümörlerinin %15’ini oluştururlar (1). Bu nedenle hastalıkların çocuk onkolojisi alanında özel bir uzmanlık ve yaklaşım gerektirdiğini göstermektedir. Bu tümörlerin büyük çoğunluğu agresif bir biyolojik davranış sergiler ve sıklıkla erken aşamada metastaz yapma eğilimindedir, bu da tedavi süreçlerini karmaşık ve zorlu hale getirmektedir. Çocuklarda en yüksek insidans oranları osteosarkom (OS), Ewing sarkomu (ES) ve rabdomiyosarkom (RMS) arasında bildirilmiştir (2). Pediatrik sarkomlar, türlerine göre farklı yaş ve cinsiyet dağılımları sergiler. RMS’nin görülme sıklığı, 2-6 yaş ve 15-19 yaş olmak üzere iki ayrı pik yapar, bu da bimodal bir yaş dağılımını gösterir. ES ise, tipik olarak 10 ila 20 yaş arasındaki gençleri ve ergenleri etkiler, ortalama tanı yaşı 13 civarındadır. OS de en sık ergenlik döneminde ve genç yetişkinlikte görülür. Cinsiyet açısından bakıldığında hem RMS’de hem de ES’de erkek çocuklarda kızlara oranla daha sık rastlandığı görülmektedir, bu tümörler için cinsiyet oranı yaklaşık 1,3:1’dir.

Klinikte gözlenen en sık başvuru şekilleri ağrı, şişlik, hareket kısıtlılığı, patolojik kırık, kas atrofisi ve deformitedir (3, 4). Genellikle kemik lezyonlarında başvuru şekli ağrı iken, genellikle yumuşak doku lezyonlarında başvuru şekli palpe edilen kitle olmaktadır. Bunların dışında, başka nedenle yapılan tetkiklerde tesadüfen saptanan lezyon ile başvurabilirler.

Çoğu tümörün belirli yaş aralığında ve kendilerine özgü lokalizasyonlarda görülme eğilimi nedeniyle yaş ve radyografi tanı koyma açısından önemli bilgiler sağlar. Şüpheli bir kemik veya yumuşak doku kitlesinin ilk değerlendirmesi radyografik değerlendirme ile başlar (5, 6, 7, 8, 9, 10). Bu değerlendirmede lezyonun kemikteki lokalizasyonu, medüller veya kortikal yerleşimli oluşu, metafiz, diyafiz ve epifiz yerleşimi, periostun etkilenip etkilenmemesi gibi özellikler mutlaka dikkate alınır. Bu nedenle güncel kılavuzlarda direkt grafi ile lezyonun kontur yapısı, internal özellikleri, periost reaksiyonu ve komşu yumuşak doku ilişkisi veya agresivitesinin büyük ölçüde gösterildiği ve sonraki basamaklara rehberlik ettiği vurgulanmaktadır (11). Klinik veya radyografik bulguların şüpheli veya yetersiz bulunması halinde bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans (MR) görüntüleme ve Nükleer Tıp gibi ileri görüntüleme modaliteleri tamamlayıcı rol oynar. Nükleer Tıp tetkikleri; tüm vücudu tarayarak evrelemede, yeniden evrelemede, canlı tümör odağını göstermede, gereğinde biyopsiye rehberlik etme ve terapötik yanıtı değerlendirmede morfoloji yanı sıra metabolik bilgi sunarak diğer görüntülemelere göre üstün olarak kullanılabilmektedir. Çocukluk çağında en sık görülen sarkomlar olan OS, ES ve RMS’den aşağıda detaylı olarak bahsedilmiştir.

Osteosarkom

OS en sık görülen primer malign kemik tümörlerinden olup tümöral immatür kemik ve malign osteoid doku yapımı ile karakterizedir (12). Sıklıkla adölesan erkeklerde görülür (13). Hızlı kemik büyüme dönemleri, OS'nin en sık ergenlikte ve genç erişkinlikte görülmesini açıklayabilir. Hastalık Paget hastalığı, radyoterapi öyküsü veya genetik sendromlar gibi bazı risk faktörleri ile ilişkilendirilmiştir (14). Uzun kemiklerin metafizlerinde yerleşim gösterir ve en sık distal femur, proksimal tibia ve proksimal humerusta görülür. Klinik, radyolojik ve histopatolojik özellikler göz önüne alınarak, OS'nin çeşitli alt tipleri tanımlanmıştır. En sık görülen alt tip, ağırlıklı olarak çocuklar ve adölesanda görülen konvansiyonel OS'dir. Ayrıca kemikteki yerleşimine göre intramedüller (konvansiyonel, telenjiektatik gibi) ve yüzeyel (parosteal, periostal, intrakortikal) OS gibi sınıflandırılır. OS'lerin büyük çoğunluğunun yüksek gradeli olduğu kabul edilmektedir (12).

OS tanısından sonra evrelemede; Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı - (National Comprehensive Cancer Network NCCN) kılavuzuna göre Teknesyum-99m (Tc-99m) metilen difosfonat (MDP) kemik sintigrafisi, göğüs radyografisi, kontrastsız akciğer BT ve lokal MR önerilir (15). Primer tümörün görüntülenmesi direkt grafi, BT ve MR ile yapılır. Direkt grafi bulguları ile lezyonun tuttuğu kemik, yerleşimi, morfolojik özellikleri tanımlanır. Örneğin radyografi ve BT’de soğan zarı görünümü veya geniş bir geçiş bölgesi ile agresif periosteal reaksiyonun görüldüğü Codman üçgeni gibi patognomik bulgular izlenebilir. Ayrıca BT ve/veya MR ile maligniteye işaret edebilecek yeni kemik oluşumu, kortikal destrüksiyon ya da yumuşak doku bileşeni ortaya çıkarılır. MR görüntülemede temel amaç tanı değil tümörün intra-osseöz ve ekstra-osseöz uzanımını, komşu eklemlerle ve nörovasküler yapılarla ilişkisini ortaya koymaktır. Bu nedenle MR görüntüleme cerrahi için kritik öneme sahiptir. Akciğerlerde metastatik tutulum için kontrastsız toraks BT en sık kullanılan yöntemdir. Özellikle küçük lezyonların gözden kaçmaması için ince kesit BT elde edilmelidir. OS’de, metastatik odaklarda da ossifikasyon görülebileceğinden, kemik sintigrafisinde akciğer veya diğer yumuşak dokularda ossifiye metastaz odakları difosfonat tutulumu gösterebilir. Pozitron emisyon tomografisi (PET/BT) tetkikinin BT komponentinde de bu lezyonlar ossifiye görüntüleri ile kolayca tanımlanabilir.

OS tedavisinde indüksiyon ve adjuvan kemoterapi protokollerinin gelişmesi, cerrahi teknikler ve radyolojik evreleme çalışmalarındaki ilerlemelerle günümüzde olguların %90-95’i artık ekstremite koruyucu rezeksiyon ve rekonstrüksiyon ile tedavi görmektedir. Bu durum hastaların uzun dönem yaşama şansını ve kür oranını lokalize hastalıklarda %60-80’e yükseltmiştir (16). Bununla birlikte ekstremite koruyucu cerrahi sonrası lokal nüks riski nedeniyle hastalığın erken ve doğru tespiti, tedavi planlaması ve prognozda çok önemlidir.

Osteosarkomda Nükleer Tıp Uygulamaları

Kemik sintigrafisi erişilebilirliği kolay olması, tüm vücudu tarayabilme avantajı ve düşük maliyet nedeniyle OS’de metastazları taramak için uzun yıllardır kullanılmaktadır. Radyofarmasötik olarak Tc-99m MDP ve Tc-99m hidroksi MDP en sık kullanılır. Bu radyofarmasötikler kemik dokusunun hidroksiapatit bileşenine bağlanır. Kemik sintigrafisi tüm iskelet sistemini gösterdiği için kemik ve yumuşak doku sarkomlarında radyografiye veya MR’a göre avantajlı olabilir. Tek ya da çok fazlı olarak çekim gerçekleştirilebilir. Üç fazlı kemik sintigrafisinde ilk aşama (first pass) ilgili bölgeye kan akışının derecesini, ikinci aşama (blood pool) yumuşak doku ve komşu kemikteki hiperemi derecesini gösterir. Geç faz (kemik fazı), meydana gelen kemik oluşumu hakkında bilgi verir. Üç fazlı kemik sintigrafisinde kanlanma artışı ve geç fazda osteoblastik aktivite artışı gösteren, nekroza bağlı hipoaktif alanlar da içeren yamalı paternde, sınırları düzensiz tümöral lezyon olarak izlenirler. Tanı anında multifokal kemik tutulumu olguların %10-20’sinde görülür. Kemik sintigrafisi ve PET/BT gibi tüm vücut taramalarında multifokal hastalığın yanı sıra, tümörün proksimalinde medülla içinde skip metastaz odakları da saptanabilir. Skip metastazlar %25 olguda gözlenir ve cerrahi yaklaşımı etkileyen kötü prognostik faktörler arasında tanımlanır (17).

Kemik sintigrafisi; lezyonun gerçek boyutunu belirlemede yetersiz kalması, düşük çözünürlüğü ve büyüme plaklarındaki yoğun tutulumun komşu metastazları maskelemesi gibi nedenlerle sınırlı duyarlılığa sahiptir. FDG PET/BT ile metabolik görüntüleme evrelemede olduğu kadar tedavi yanıtının değerlendirilmesi ve prognostik açıdan da önemli kabul edilmektedir (Şekiller 1, 2) (18). 2025 Güncel NCCN kılavuzu FDG-PET/BT’nin tanı, evreleme ve yeniden evreleme aşamalarında önemli bir rol oynadığını belirtmektedir (15). OS’ler düşük dereceli olanlar hariç yoğun FDG tutulumu göstermektedir. Liu ve ark.’nın (19) 798 hastalık 26 çalışmayı dahil ederek yaptıkları derlemede; FDG PET’in primer tümör odağı göstermede sensitivitesi %100 olarak bulunmuştur. Lokal rekürens için FDG PET ve FDG PET/BT görüntüleri ile değerlendirmede sensitivite %91, spesifite %93, akciğer metastazı için de sırasıyla %81 ve %94, kemik metastazlarını saptamada %93, %97; uzak metastazları göstermede %90 ve %96 olarak bildirilmiştir. Ayrıca maksimum standart tutulum değeri (SUV_maks), SUV_pik, metabolik tümör volümü (MTV) ve total lezyon glikolizi (TLG) gibi metabolik parametrelerin tanı anında, interim veya tedavi sonu değerlendirmede sağkalımla ilişkili olduğu gösterilmiştir (20). Neoadjuvan kemoterapi yanıtını değerlendirmede FDG PET bulgularını derleyen bir meta-analizde; KT sonrası SUV_maks değerinin ≤2,5 veya önceki değere göre yarısının altına düşmesinin tedaviye histolojik olarak iyi yanıt işareti olarak tanımlanabileceğini göstermektedir (21). Böylece FDG PET/BT, tedavi yanıtını diğer görüntüleme yöntemlerinden daha önce belirleyerek inefektif tedavilerin sonlandırılmasını ve tedavi protokolünün değiştirilmesini sağlamaktadır. Tedavi sonrası FDG PET/BT; radyoterapiye bağlı değişiklikleri ayırt etmede, metal protez takılan olgularda artefakta bağlı MR’ın yetersiz kalabileceği durumlarda öne çıkmaktadır. Bununla birlikte kemoradyasyon sonrasında PET/BT görüntülemesinde tedavinin neden olduğu enflamasyon, ödem, hiperemi, fibrozise sekonder artmış FDG tutulumu izlenerek yanlış pozitifliklere neden olabileceği de dikkate alınmalıdır.

F-18 NaF PET/BT (sodyum florür PET/BT), hidroksiapatit kristallerindeki hidroksil gruplarının yerini alarak kemik matriksine bağlanır. Bu nedenle osteoblastik aktiviteyi ve kemik kan akımını gösterir. OS, yüksek kemik yapım aktivitesine sahip olduğundan NaF PET/BT ile güçlü sinyal verir. Kemik metastazlarını yüksek duyarlılıkla ortaya çıkarır. Çalışmalarda NaF PET/BT’nin Tc-99m MDP sintigrafisine göre daha duyarlı olduğu gösterilmiştir (22). “NAFCIST” (NaF PET response criteria in solid tumors) kriterleri geliştirilmiş olup OS’de NaF PET ile tedavi yanıtını değerlendirmek için kullanılmaktadır. Ancak erişilebilirliğinde kısıtlılıklar, çocuklarda standardize protokolünün bulunmaması, kemik sintigrafisine göre pahalı bir tetkik olması nedenleriyle rutin kullanımı sınırlı kalmaktadır.

PET/MR özellikle pediatrik olgularda radyasyon dozunu %70-80 oranında azaltmasıyla öne çıkmaktadır. Bir diğer avantajı çevresindeki kas ve yumuşak dokulara yayılım gösterebilen agresif tümör tipi olan OS’de gösterdiği üstün yumuşak doku rezolüsyonudur. Bu cerrahi planlama için de önem arz etmektedir. Primer tümörünün lokal yayılımı ile birlikte vücuttaki metastazlarını tek bir seansta değerlendirmeyi mümkün kılması nedeniyle çocukların birden fazla görüntüleme testine girmesine gerek kalmaz ve bu da sedasyon veya anestezi gereksinimini azaltır. Ancak günümüzde diğer modalitelere göre daha yüksek maliyet ve daha kısıtlı erişilebilirliği nedeniyle rutine girememiştir.

Ewing Sarkomu

ES, çocukluk çağında OS’den sonra en sık görülen primer kemik tümörüdür ve en sık 10-20 yaş arasında ortaya çıkar (23, 24). En sık pelvis, femur ve aksiyel iskelette diafizde gözlenmekle birlikte hemen hemen her türlü kemik ve yumuşak dokuda karşımıza çıkabilir. 2020 yılındaki Dünya Sağlık Örgütü sınıflamasına göre EWS-R1-ETS gen translokasyonları ile karakterize “Farklılaşmamış küçük yuvarlak hücreli kemik ve yumuşak doku sarkomları” olarak yeniden sınıflandırılmıştır. Tutulum bölgesinde ağrı, şişlik pek çok hastada primer bulgu olarak karşımıza çıkar. Ayrıca açıklanamayan ateş, kilo kaybı, iştahsızlık ve halsizlik gibi sistemik semptomlar da görülebilir. Ateş yüksekliği, lökositoz, sedimentasyon ve laktat dehidrogenaz gibi belirteçlerin yüksekliği kötü prognozu işaret eder. Ayrıca bu laboratuvar bulguları ile ortaya çıkan klinik tablo ve MR görüntüleme bulguları hastalığın osteomiyelit ile karışmasına neden olabilir. Bu nedenle doğru tanıya ulaşmak için kapsamlı değerlendirme elzemdir. İlk tanıda radyografide, periosteal reaksiyonun “soğan kabuğu” görünümü ile yıkıcı birleşik “güve yeniği” lezyonlar, yükselmiş periostta “Codman üçgeni” gibi bulgular yer alır (25). Tümörün lokal yayılımı, medüller tutulum ve cerrahi planlama için MR görüntüleme altın standarttır. Akciğer metastazları için de yüksek çözünürlüklü BT zorunludur.

Lokalize hastalıkta 5 yıllık sağkalım oranları genellikle %70-80 civarındayken, metastatik başlangıçlı olgularda çok daha düşüktür (yaklaşık %30-50) (26). ES, hematojen yolla akciğere, daha sonra iskelet sistemine yayılım göstermektedir. Kemik iliği tutulumu OS’ye göre daha sık görülür.

Ewing Sarkomda Nükleer Tıp Uygulamaları

ES’de üç fazlı kemik sintigrafisinde artmış vaskülarite ve geç fazda belirgin artmış osteoblastik tutulum gözlenir. Aktivite tutulum paterni OS’den farklı olarak sıklıkla homojen artmıştır. Bazı agresif lezyonlarda ise düşük tutulum veya fotopenik alan da gözlenebilir. Geleneksel olarak kullanılan Tc-99m MDP sintigrafisi, özellikle osteoblastik remodeling’e bağlı görüntüleme yaptığından, osteolitik karakterdeki ES metastazlarında duyarlılığı düşüktür. Kemik metastazlarının erken ve küçük odaklarının tespitinde Tc-99m MDP sintigrafisine göre daha duyarlı olan yöntem F-18 NaF PET görüntülemedir. Ancak akciğer metastazlarını göstermez; bu nedenle hastalarda ek toraks BT’ye gerek duyulur.

Primer tümör, kemik iliği, yumuşak doku ve kemik metastazlarını saptamada F-18 FDG PET/BT yüksek duyarlılığa sahiptir. Güncel NCCN kılavuzuna göre ES’nin evreleme ve yeniden evrelemesinde %96 hassasiyet ve %92 özgüllük ile değerli bir araçtır (15). ES evrelemesinde FDG PET/BT’nin kemik ve yumuşak doku lezyonları saptamada sensitivitesinin yüksek olduğu belirtilmiştir (27, 28, 29, 30). Ancak pulmoner metastazları saptamada toraks BT’den geride kalmaktadır. Albano ve ark.’nın (31) 17 hastanın, 27 FDG PET/BT görüntülemesi ile yaptığı çalışmada FDG PET/BT’nin yeniden evrelemede; sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer, negatif prediktif değer ve doğruluğu sırasıyla; %73, %83, %89, %62,5 ve %76 olarak bulunmuştur. Prognoz ve tedavi yanıtı açısından da FDG PET/BT sonuçları gözden geçirildiğinde ES ve OS tanı anındaki SUV değerinin >6 bulunması kötü prognostik bir gösterge olabileceği ve bu hastaların neoadjuvan kemoterapi yanıtının yüksek oranda kötü olduğu sonucuna varılmıştır (32). Ayrıca indüksiyon kemoterapisi sonrası SUV_maks düşüşü, MTV ve TLG değerlerindeki değişim histolojik nekroz derecesiyle korele olabilir ancak metabolik parametrelerle prognoz arasındaki ilişki henüz OS’de olduğu kadar güçlü destek bulmamış, çelişkili sonuçlara da ulaşılmıştır (33). Kemik kökenli ES’li olgularda rekürren hastalığı göstermede PET/BT duyarlılığı %95, özgüllüğü %97, doğruluğu %91,5 olarak bulunmuştur (34). Buna göre tedavi tamamlandıktan sonra klinik izlemde PET/BT’nin güvenilir bir yöntem olarak kullanılabileceği vurgulanmaktadır. PET/MR, radyasyon maruziyetini azaltması sayesinde pediatrik hastalar için çok önemlidir. Bunun yanı sıra, yüksek yumuşak doku çözünürlüğü gibi bir başka avantaja da sahiptir; bu özellik, ES gibi yumuşak doku tutulumu gösteren tümörlerde büyük fayda sağlar. ES, agresif bir kemik tümörüdür ve erken dönemde kemik ve kemik iliği metastazları yapma eğilimindedir. MR, kemik iliğindeki tümör hücrelerini tespit etmede oldukça etkilidir. ES tedavisinin ilk basamağında genellikle neoadjuvan (ameliyat öncesi) kemoterapi uygulanır. PET/MR, kemoterapinin tümör üzerindeki etkinliğini hem yapısal hem de metabolik olarak değerlendirmek için ideal bir yöntemdir.

Rabdomyosarkom

Rabdomyosarkom (RMS), primitif mezenkimal hücrelerden gelişen, çocuklarda ve adölesanlarda en sık izlenen yumuşak doku sarkomudur. Embriyonel, alveolar, pleomorfik, epiteloid ve iğsi hücreli olmak üzere alt tipleri bulunmaktadır. Tüm çocukluk malignitelerinin %3-5’ini oluşturmaktadır. En sık yerleşim yeri baş-boyun, genitoüriner sistem ve ekstremitelerdir. Diğer sarkomlarda olduğu gibi görüntüleme düz radyografi ile başlar, BT ve MR görüntüleme de önemli rol oynar. Literatürdeki pek çok çalışma pediatrik RMS evreleme ve yeniden evrelemesinde, bölgesel ve uzak metastazları göstermede, prognostik öngörü sağlamada FDG PET/BT’nin faydalı olduğunu belirtmektedir (35, 36). Lokal RMS tanılı olgularda 5 yıllık sağkalım %75 iken metastatik olgularda bu oran %30’dur.

Rabdomyosarkomda Nükleer Tıp Uygulamaları

Kemik sintigrafisi; RMS'de hastalığın kemiğe yayılması durumunda yardımcı olabilir. Bununla birlikte yumuşak doku kökenli olduğundan F-18 NaF PET rutinde temel inceleme değildir; yalnızca kemikte primer/sekonder lezyon takibinde veya kuşkulu olgularda yardımcı olabilir. RMS’in bazı alt tipleri ve yerleşimleri (paratestiküler, vulvar/vajinal, ekstremite) lenfatik yayılma riski taşır. Lenfosintigrafi ve sentinel lenf nodu biyopsisi çocuklarda uygulanabilir; pozitif SNL tedavi planını (lenf nodu alanı radyoterapi veya nodal disseksiyon) değiştirebilir. PET/BT, makroskopik nodal hastalığı gösterirken, sentinel prosedürü mikroskobik tutulum saptamada daha hassastır.

FDG PET/BT, Federico ve ark.’nın (37) çalışmasında gösterildiği gibi tanı anında lenf nodu, kemik ve kemik iliği tutulumu gibi hastalık yayılımını saptamada konvansiyonel yöntemlere göre daha üstündür. Ayrıca kemik ve kemik iliğini değerlendirmede kemik sintigrafisinden daha etkin olduğu gösterilerek, FDG PET/BT kemik ve kemik iliği tutulumu bulgusu izlenmeyen olgularda evrelemede sintigrafi ve kemik iliği biyopsisine gerek duyulmayabileceği sonucuna varılmıştır. Metabolik parametrelerin prognostik önemini araştıran Baum ve ark.’nın (38) çalışması primer tümörün metabolik aktivitesi ile nodal ve uzak metastatik tutuluş arasında ilişkiyi göstermiş ve prognostik önemine dikkat çekmiştir. Böylece hastalık riskinin belirlenmesi ile riske göre adaptif tedavi seçeneklerinin planlanabileceği sonucuna varılmıştır. Casey ve ark.’nın (39) 107 olguluk serisinde tanı anındaki SUV1 değeri <9,5 olan olgularda 3 yıllık progresyonsuz sağkalım diğerlerine göre anlamlı uzun bulunmuştur (%72 vs. %44, p<0,01). Ancak bu sonuçları desteklemeyen yayınlar da mevcut olup Harrison ve ark. (40) orta ve yüksek riskli RMS’lerde FDG değişkenlerinin hastalıksız sağ kalımı belirlemediğini gözlemlemişlerdir. Pediatrik ve adölesan RMS’ler için 2021’de yayınlanan Avrupa kılavuzu nodal ve metastatik tutulum için FDG PET/BT veya PET/MR’yi, tedavi yanıtını değerlendirmek için MR’yi, pulmoner tutulum için toraks BT’yi önermektedir (41). Tedavi yanıtını değerlendirmede PERCIST kriterlerine göre FDG PET değerlendirme klinik kullanımda giderek yaygınlaşmaktadır.

Diğer Nadir Yumuşak Doku Sarkomları

RMS dışındaki pediatrik yumuşak doku sarkomları arasında sinoviyal sarkom, infantil fibrosarkom, alveoler soft part sarkom, malign periferik sinir kılıfı tümörü, desmoplastik küçük yuvarlak hücreli tümör yer alır. Sinoviyal sarkom, çocuk ve ergenlerde RMS ve ES’den sonra üçüncü en sık görülen türdür. İnfantil fibrosarkom ise genellikle yaşamın ilk dört yılında görülür ve bu yaş grubundaki tüm yumuşak doku tümörlerinin yüzde 25-30’unu oluşturur. Bu tümörlerin her birinin kendine özgü klinik, morfolojik ve moleküler özellikleri bulunmaktadır.

Yeni ve Deneysel PET Ajanları

Ga-68 fibroblast aktivasyon protein inhibitör (FAPI PET): Fibroblast aktivasyon proteinini hedefleyerek tümör stromasını işaretler; bazı çalışmalar yumuşak doku sarkomlarında yüksek tutulum gösterdiğini bildirmiştir (42). FAPI-PET, FDG’ye alternatif veya tamamlayıcı olarak özellikle düşük FDG tutulumu gösteren olgularda ilgi çekicidir. Ancak pediatrik veriler henüz sınırlıdır ve diagnostik/teranostik kullanımı araştırma aşamasındadır. Ayrıca Ac-225 FAPI-46 preklinik çalışma olarak (43), FLT PET (44), F-MISO PET (45) yumuşak doku sarkomlarında klinik araştırmalarda yer almıştır.

Radyonüklid Tedaviler (Deneysel/Palyatif)

Kemik ağrısında palyatif tedavi: Yetişkinlerde kullanılan Sr-89 ve Sm-153 EDTMP ajanları pediatrik OS’de sınırlı olarak denenmiştir; seçilmiş olgularda kemik ağrısını hafifletebilir ancak hematolojik toksisite riski vardır (46).

FAPI temelli theranostikler: Ga-68 FAPI PET OS metastazlarını gösterebilmekte; Lu-177 FAPI gibi tedavi edici ajanlar ise deneysel aşamadadır ve çocuklarda kullanım henüz klinik pratiğe girmemiştir.

PRRT (somatostatin reseptör hedefli): Nadir olarak reseptör pozitifliği gösteren bazı yumuşak doku tümörlerinde olgu raporları vardır ancak rutin uygulama değildir (47).