Öz
Pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi (PET/BT) akciğer nodüllerinin karakterizasyonunda, toraks tümörlerinin primer evrelendirmesinde, tedavi yanıtının değerlendirilmesinde ve rezidü/nüks hastalık tespitinde sıklıkla kullanılan bir görüntüleme yöntemidir. Yeni bir görüntüleme yöntemi olan PET/manyetik rezonans (MR) görüntülemesi, daha düşük iyonize radyasyon dozu ile multiparametrik değerlendirme imkanı sunarak yumuşak doku tümörlerinin değerlendirilmesinde bazı avantajlar sağlamaktadır. Ancak, MR'ın akciğer dokusundaki teknik sınırlılıkları nedeniyle milimetrik akciğer nodüllerinin değerlendirilmesindeki ve akciğer kanserinin lokal evrelemesindeki rolü tartışmalıdır. Yine de yapılan çalışmalar, akciğer kanserinin primer evrelemesinde PET/MR'ın genel olarak PET/BT’ye benzer tanısal performansa sahip olduğunu göstermektedir. PET/MR ayrıca lokal ve uzak metastatik evrelemede, tümör rezektabilitesinin tespitinde bazı katkılar sağlamaktadır. Tümörün farklı biyolojik özelliklerini yansıtan PET ve fonksiyonel MR parametrelerinin kombinasyonu, tedavi yanıtının erken dönemde değerlendirilmesinde ve sağkalım öngörüsünde yeni biyobelirteçler sağlayabilir. Ayrıca geliştirilen yeni MR sekansları milimetrik akciğer nodüllerinin saptanmasında MR'ın duyarlılığını artırmaktadır. Malign plevral mezotelyoma ve timik epitelyal tümörlerde ise PET/MR, MR'ın yüksek yumuşak doku kontrastı sayesinde lokal evrelemede yüksek tanısal doğruluğa sahiptir. Bu derlemede toraks tümörlerinde PET/MR'ın tanısal rolü ve katkısının değerlendirilmesi amaçlanmaktadır.
Giriş
Pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi (PET/BT) cihazlarının kullanıma girmesi onkolojik görüntülemede önemli bir paradigma değişimi yaratmıştır. PET görüntülemenin sağladığı moleküler/metabolik bilginin BT görüntülemeden elde edilen anatomik bilgi ile kombinasyonu, tümörlerin primer evrelendirmesinde, tedavi yanıtının değerlendirilmesinde ve rezidü/nüks hastalık tespitinde önemli katkılar sağlayarak hasta yönetiminin ve tedavi planlamasının daha etkili bir şekilde yapılabilmesinin önünü açmıştır (1). Son yıllarda geliştirilen ve sınırlı sayıda merkezde de olsa kullanıma giren hibrit PET/manyetik rezonans (MR) PET/BT’ye kıyasla bazı avantajlara ve dezavantajlara sahiptir. Yüksek maliyetli bir görüntüleme sistemi olması, sınırlı sayıda merkezde bulunması, atenüasyon düzeltimi, kantifikasyon ve protokol optimizasyonu ile ilgili eksiklikler bu yeni sistemin bazı dezavantajlarıdır. Son yıllarda artan kullanım ve yapılan çalışmalar ile birlikte görüntüleme protokollerinin optimizasyonunda ve görüntüleme sürelerinin uygun hale getirilmesinde bir tecrübe birikimi oluşmuştur. MR'ın iyonize radyasyon içermemesi nedeniyle görüntülemeler daha düşük radyasyon dozuyla yapılabilmektedir. Buna ek olarak MR'ın yüksek yumuşak doku kontrastı, yüksek uzaysal çözünürlüğü ve fonksiyonel görüntüleme imkânları sunması, bu yeni hibrit görüntüleme modalitesini onkolojinin bazı alanlarında daha üstün hale getirmektedir. Özellikle beyin, baş-boyun, meme tümörlerinin, karaciğer lezyonlarının, gastrointestinal sistem malignitelerinin, kemik iliği tutulumu ile seyreden hematolojik malignitelerin değerlendirilmesinde multiparametrik veriler sağlayan PET/MR'ın ciddi avantajları bulunmaktadır (2). Ancak PET/MR'ın toraks malignitelerinin, özellikle de bu malignite grubu içerisinde ciddi bir yer tutan akciğer tümörlerinin değerlendirilmesindeki rolü tartışmalıdır. Akciğer dokusunun düşük proton dansitesi, çoklu hava-doku arayüzleri nedeniyle ortaya çıkan hassasiyet artefaktları ve solunum hareket artefaktları nedeniyle MR akciğer patolojilerinin değerlendirilmesinde sınırlı bir yere sahiptir (3). Son yıllarda akciğer dokusunun görüntülenmesinde yeni MR sekansları ile bazı ilerlemeler kaydedilse de akciğer malignitelerinin lokal evrelemesinde PET/MR'ın yeri ve kullanımı hala tartışılmaya devam etmektedir. Akciğer tümörleri dışında mezotelyoma ve timik neoplaziler gibi diğer toraks tümörlerinde ise özellikle lokal evrelemede PET/MR'ın önemli katkılar sağlayabileceği düşünülmektedir. Bu derlemede toraks tümörlerinde PET/MR'ın rolü ve değeri tartışılmaya çalışılacaktır. Yazı planında pulmoner nodüllerin tespiti ve karakterizasyonunda, akciğer kanserinin sistemik evrelendirmesi ve tedavi yanıtının değerlendirilmesinde, plevral mezotelyomalarda ve timik epitelyal neoplazilerde PET/MR ile ilgili başlıklar yer alacaktır. Rutin klinik pratikte onkolojik görüntüleme amacıyla en sık kullanılan radyofarmasötik olduğu için flor-18 florodeoksiglukoz (F-18 FDG) PET/MR ile ilgili literatür ve klinik deneyim ön planda tutulacaktır.
Pulmoner Nodüllerin Değerlendirilmesinde PET/MR
Pulmoner nodül, çapı 3 cm’nin altında olan, akciğer dokusu tarafından çevrelenmiş akciğer lezyonlarıdır. Malign pulmoner nodüller primer akciğer kanseri ile ilişkili olabileceği gibi başka malignitelerin metastatik yayılımı sonucu da görülebilmektedir (4). Akciğer, diğer primer tümörlerin en sık uzak metastaz yaptığı bölgelerden biridir. Bu nedenle akciğer nodüllerinin saptanması akciğer kanseri ve diğer malignitelerin evrelenmesinde büyük önem taşımaktadır. BT, akciğer dokusundaki yüksek kontrast çözünürlüğü ve hızlı görüntüleme imkanı sunması nedeniyle akciğer nodüllerinin değerlendirilmesinde en önde gelen modalitedir. İnce kesitli tanısal toraks BT’de nodüllerin boyutunun yanı sıra boyut artış hızı, morfolojik özellikleri (spiküle nodül, kavitasyon varlığı) ve dansitesi de değerlendirilerek benign ya da malign nodül ayrımı yapılabilmektedir (5). Ancak BT ile yapılan anatomik-morfolojik inceleme pulmoner nodüllerin karakterizasyonu yönünden kısıtlı kalabilmektedir. Bu durumda F-18 FDG PET/BT ile yapılan ileri incelemeler pulmoner nodüllerin metabolik karakterizasyonunda tanıya yardımcı olmaktadır. Yayımlanan bir meta-analizde pulmoner nodüllerin değerlendirilmesi ve karakterizasyonunda F-18 FDG PET/BT’nin duyarlılık, özgüllük, pozitif prediktif değer ve negatif prediktif değer düzeyleri sırasıyla %95, %82, %91 ve %90 olarak bildirilmiştir (6). F-18 FDG PET/BT’nin yüksek tanısal doğruluk düzeylerine rağmen bazı kısıtlılıkları mevcuttur. Solid olmayan buzlu cam dansitesinde nodüllerde, kısmi hacim etkisi nedeniyle 8 mm’nin altındaki nodüllerde ve solunum hareketi nedeniyle alt loblarda yerleşimli nodüllerde F-18 FDG PET/BT yanlış negatif sonuçlar verebilmektedir. PET dedektörlerinin uzaysal çözünürlüklerinin iyileştirilmesi, kısmi hacim etkisi düzeltme yöntemleri ve solunum tetikli görüntülemeler bu gibi kısıtlılıkları kısmen azaltabilmektedir (7). Akciğer enfeksiyonlarında ve enflamatuvar hastalıklarında görülebilen yanlış pozitif bulgular ise görüntüleme yönteminin özgüllük düzeylerini düşürebilmektedir (8). Bahsedilen kimi kısıtlılıklara rağmen tanısal toraks BT ve PET/BT görüntülemeleri hastanın klinik hikayesi, anatomik görüntüleme bulguları ve aktivite tutulum paternleri ile birlikte incelendiğinde akciğer nodüllerinin değerlendirilmesi ve karakterizasyonunda rutin klinik pratikte halen en sık kullanılan yöntemlerdir.
MR'ın akciğer nodüllerinin tespitinde ve değerlendirilmesinde BT’ye kıyasla ciddi dezavantajları bulunmaktadır. Akciğer dokusunun düşük proton dansitesi, hava-yumuşak doku ara yüzlerinden kaynaklı heterojenite ve manyetik hassasiyet artefaktları, kardiyopulmoner hareket varlığı bu dezavantajlı durumun sebepleridir (3). Bu nedenle MR akciğer görüntülemesinde rutin olarak kullanılmamaktadır. Ancak hibrit PET/MR'ın onkolojik görüntülemede kullanılması, özellikle radyoaktivite tutulumu göstermeyen ve klinik önem taşıyan akciğer nodüllerinin saptanmasında MR'ın imkânlarına ve kısıtlılıklarına daha yakından bakmayı zorunlu hale getirmektedir. İlgili literatür incelendiğinde MR'ın pulmoner nodüllerde tanısal doğruluğunu etkileyen faktörlerin nodül boyutu, kullanılan MR sekansları, nodülün anatomik kompozisyonu ve konfigürasyonu, MR kesit kalınlığı ve cihazın manyetik alan gücü olduğu görülmektedir.
Hibrit PET/MR görüntülemede atenüasyon haritalaması için kullanılan T1 ağırlıklı (T1A) Dixon sekansı F-18 FDG pozitif nodüllerin saptanmasında kullanışlı ve yeterli bir yöntemdir (9). Yapılan eski bir çalışmada F-18 FDG pozitif nodüllerin saptanmasında PET/MR ve PET/BT’nin benzer tanısal performans gösterdiği belirtilmiştir (10). Ancak, sorunlar F-18 FDG tutulumu göstermeyen nodüllerin saptanmasında ortaya çıkmaktadır. F-18 FDG tutulumu göstermeyen, konvansiyonel T1A ve T2 ağırlıklı (T2A) sekanslarda saptanamayan nodüllerin klinik önemi tartışmalıdır. Genel olarak 5 mm’nin altındaki nodüllerde klinik risk düşükken, 6 mm ve üstündeki nodüller klinik açıdan daha önemlidir (11). Yine de bilinen primer malignitesi olan hastalarda 5 mm’nin altındaki nodüller metastaz yönünden anlamlı olabilir. Bilinen primer malignitesi olan hastalarda PET/BT’de saptanıp PET/MR'da saptanamayan pulmoner nodüllerin (84 nodül, median çap 4 mm, aralık 2-10 mm) karakterizasyonu amacıyla yapılan bir çalışmada bu nodüllerin takipte çok yüksek oranda (%97) benign karakter taşıdığı belirtilmiştir (12). Buna benzer bir başka çalışmada ise PET/MR'da saptanamayan 42 nodülün (median çap 4 mm, aralık 2-7 mm) 9’unun (%21,4) takipte malign özellik gösterdiği belirtilmektedir (13). Bu çalışmalarda toraksa yönelik ek bir MR görüntülemesi yapılmamıştır. Burada standart 3D T1A ve koronal T2A sekanslara alternatif olarak kullanılabilecek yöntemlerden biri Gd-kontrastlı görüntülemedir. Konuyla ilgili yapılan eski bir çalışmada 1 cm’den küçük nodüllerin saptanmasında toraksa yönelik Gd-kontrastlı T1A nefes tutmalı volumetric interpolated breath-hold examination (VIBE) görüntülerin standart T1A Dixon yöntemine göre daha üstün olduğu (%45,4’e karşın %27,3) bulunmuştur (10). Ancak kontrast madde kullanımı rutin klinik pratikte her zaman mümkün olmamaktadır ve milimetrik lezyonlarda Gd-kontrastlı T1A görüntülerin tanısal performansı BT’nin oldukça altında kalmaya devam etmektedir. Bir başka alternatif ise aksiyel solunum tetikli T2A sekans ile toraksa yönelik yapılan görüntülemelerdir. PET/BT’den elde edilen düşük doz BT’nin referans standart olarak kullanıldığı bir çalışmada solunum tetikli aksiyel T2A görüntüleme BT’nin saptadığı nodüllerin %60’ını saptarken T1A Dixon sekanslarında bu oran %16,1-37,8 arasında bulunmuştur. Solunum tetikli T2A görüntülerde F-18 FDG pozitif nodüllerin saptanma oranı F-18 FDG negatif nodüllere göre oldukça yüksektir (%92,4’e karşın %45,4). Tespit oranlarının nodül boyutları ile ilişkisine bakıldığında ise solunum tetikli T2A görüntülemenin 5 mm’nin altındaki nodüllerde, 6-10 mm arası nodüllerde ve 10 mm’den büyük nodüllerde saptama oranları sırasıyla %47,5, %76,1 ve %92,2 olarak bulunmuştur. Aynı gruplamaya göre T1A Dixon sekanslarında bu oranlar sırasıyla %2,5-15, %17,4-38 ve %39-85,7’dir. Bu çalışmadan elde edilen sonuç, solunum tetikli aksiyel T2A görüntülemenin pulmoner nodüllerin saptanmasında T1A sekanslara göre belirgin üstünlük gösterdiği gerçeğidir. Ancak bazı kısıtlılıklar hala mevcuttur. Bunlardan ilki solunum tetikli görüntülemenin toplam görüntüleme süresini yaklaşık 5 dk civarında uzatmasıdır. Hasta toleransı ve iş akışı optimizasyonu bakımından bu konunun hasta ve klinik uygulama bazında değerlendirilmesi gerekir. Bir başka kısıtlılık ise malign olduğu kabul edilen pulmoner nodüllerde solunum tetikli T2A görüntülemenin nodül saptama oranının %75,9’da (107/141 nodül) kalmasıdır (14).
Bu kısıtlılıkların aşılması amacı ile akciğer MR'da başka teknikler ve sekanslar gündeme gelmektedir. Uzun eko süreleri kullanan konvansiyonel MR sekanslarının çok hızlı kaybolan akciğer sinyali, hızlı transvers manyetizasyon yarılanması ve akciğerde görülen kısa T2 relaksasyon zamanı (<1 ms) nedeniyle küçük intrapulmoner değişiklikleri saptaması zordur. Bu nedenle çok hızlı sinyal kaybına uğrayan dokuların görüntülenmesi amacıyla eko süresini oldukça kısaltan ultrashort time echo (UTE) ve eko süresini neredeyse sıfıra indiren zero TE (ZTE) sekansları geliştirilmiştir (15, 16). Daha önce yapılan bir çalışmada 4-8 mm arası, F-18 FDG negatif pulmoner nodüllerin saptanmasında UTE sekansının %82’lik saptama oranı ile T1A Dixon sekanslarından belirgin üstün olduğu gösterilmiştir (17). Serbest solunum tekniği ile alınan solunum tetikli 3D UTE ve ZTE’nin karşılaştırıldığı bir çalışmada milimetrik pulmoner nodüllerin saptanmasında ZTE’nin duyarlılık ve tanısal doğruluğunun daha yüksek olduğu görülmüştür. Milimetrik pulmoner nodüllerin sinyal-gürültü oranlarının ZTE’de anlamlı olarak daha yüksek olması nodüllerin daha kolay saptanmasını sağlamaktadır (Şekil 1 ve Şekil 2). ZTE ile gözden kaçırılan nodüller 5 mm’den küçük iken, UTE ile 5 mm’den büyük nodüllerin de saptanamadığı belirtilmektedir. ZTE sekansı ile daha kısa sürede görüntüleme yapılabilmesi (yaklaşık 2 dk), daha az artefakt ve daha az akustik gürültü seviyesi ile görüntülerin elde edilmesi de bu sekansın diğer avantajları olarak öne çıkmaktadır. Yine de ZTE’nin de kimi dezavantajları vardır. Uzun T2 süresine sahip dokularda ZTE yeterli görüntü kontrastı oluşturamamaktadır. Bu nedenle mediastinal yapılarda, göğüs duvarında ve büyük parankimal lezyonların karakterizasyonunda kısıtlılık göstermektedir. Ayrıca sinyal yakalamada gösterdiği yüksek duyarlılık nedeniyle ZTE sekansı artefaktlara yol açabilmektedir. Bu nedenle hibrit PET/MR'da PET ve konvansiyonel MR sekanslarına tamamlayıcı bir sekans olarak kullanılması önerilebilir (18). PET/MR'da akciğer lezyonlarının değerlendirilmesi amacıyla PET/ZTE ve PET/T1A Dixon görüntülerinin karşılaştırıldığı ve toraks BT’nin referans standart olarak kullanıldığı bir çalışmada hasta ve lezyon bazında PET/ZTE’nin tanısal doğruluğunun anlamlı olarak daha yüksek olduğu gösterilmiştir. PET/ZTE’nin lezyon saptama oranı 4 mm ve üstü nodüllerde %80’in, 6 mm ve üstü nodüllerde ise %90’ın üzerindedir. Bu çalışmada PET/ZTE’nin tanısal katkısının belirgin F-18 FDG tutulumu göstermeyen ve 4 mm’den küçük nodüllerde daha belirgin olması önemli bulgulardır (19).
On çalışma ve 1354 hastayı içeren, BT’nin referans standart olarak kabul edildiği yakın zamanda yayımlanan bir meta-analiz çalışmasında 4 mm ve üstü nodüllerde lezyon bazında MR'ın duyarlılığı %87,7 olarak bulunmuştur. Aynı çalışmada alt grup analizlerinde MR'ın duyarlılığı 8 mm’den küçük nodüllerde %80,5 iken, 8-10 mm çapındaki nodüllerde %98,5’e ulaşmaktadır. Çalışmada dikkat çeken noktalardan biri de MR'ın tanısal performansını etkileyen faktörlerdir. İnce kesitli (≤1,25 mm) görüntülemelerde MR'ın duyarlılığı anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur (%93’e karşın %83,9). Manyetik alan gücünün tanısal doğruluğa etkisine bakıldığında ise 3.0 Tesla cihazlarda 1.5 Tesla cihazlara göre, anlamlı olmasa da daha yüksek duyarlılık (%90,8’e karşın %80,6) görülmüştür (20). Bu çalışmadan çıkan sonuç, pulmoner nodüllerin tespitinde MR tekniğinin ve cihazın özelliklerinin tanısal performansa etki edebildiği gerçeğidir. Düşük doz BT ile UTE MR'ı karşılaştıran bir başka çalışmada ise iki yöntemin duyarlılıkları benzer olarak (%87,9’a karşın %87,1) bulunmuştur (21).
Buzlu cam dansitesinde veya kısmi solid nodüllerin tespiti MR'ın kısıtlı olabildiği diğer alanlardır. Nodül tespitine ek olarak nodüllerin anatomik yapısının ve boyutlarının değerlendirilmesi de oldukça önemlidir. Lung-Raporlama ve Veri Sistemi (RADS) sınıflaması nodül tiplendirmesinde doğru sınıflama, uygun hasta yönetimi ve uygun takip sürelerinin belirlenmesinde kılavuz olarak kullanılmaktadır (22). Bu konuyla ilgili olarak yapılan çalışmalara bakıldığında kalın kesitli (4 mm) T1A nefes tutmalı VIBE tekniği ile yapılan görüntülemelerde tanısal duyarlılık düşük iken (23) ince kesitli (1 mm) UTE sekansının kullanılması duyarlılığı ve Lung-RADS sınıflamasını BT ile benzer düzeylere yükseltmektedir (21). Yakın zamanda yapılan ve ince kesitli (1,4 mm) ZTE sekansının kullanıldığı bir başka çalışmada ise BT ile kıyaslandığında ZTE MR'ın 4 mm ve üstünde nodül saptama oranı %85,7 olarak bulunmuş olup, ZTE MR'ın saptayamadığı nodüllerin büyük kısmının buzlu cam dansitesinde ve plevra komşuluğunda olduğu belirtilmiştir. Bu çalışmada ZTE ve BT’nin saptadığı nodül boyutlarında yüksek uyum görülürken, iki yöntemin nodül tiplendirmesi ve Lung-RADS sınıflamasında orta düzeyde uyum gösterdiği belirtilmektedir. ZTE MR'ın BT’ye göre nodüllerin buzlu cam dansitesi kısmını daha az yakalama ve solid komponenti daha büyük gösterme eğiliminde olduğu dikkat çekmektedir (24). ZTE MR ve BT arasında nodül boyutlarının ölçümünde yüksek uyum olmakla birlikte, MR görüntülerinde lezyon sınırlarının bulanıklaşması ve keskin hatların kısmen kaybolması nedeniyle nodül boyutlarının 1-2 mm kadar daha küçük ölçüldüğü de dikkate alınmalıdır (25). PET/MR'da nodül karakterizasyonunda F-18 FDG tutulum düzeyi tanıya yardımcı olmaktadır ancak çelişkili çalışma bulguları nedeniyle F-18 FDG negatif nodüllerde nodül tiplendirmesinde MR sekanslarının yerinin belirlenmesi için çalışmalara ihtiyaç vardır.
Yakın zamanlarda düşük manyetik alan gücü olan (0,55 T) yeni MR cihazları ile yapılan çalışmalar dikkat çekicidir. Bu tip cihazlar hava-doku ara yüzlerindeki yoğun hassasiyet artefaktlarını azaltmaktadır. Bu tip bir cihaz kullanılarak yapılan bir çalışmada, BT ile kıyaslandığında, 6 mm ve üstü nodüllerde %100 duyarlılık elde edilirken, 4-6 mm arası nodüllerde %80 duyarlılığa ulaşılmıştır (26). Akciğer MR'da geliştirilen bir diğer yöntem de retrospektif olarak hareket düzeltimi yapılmış 4D ZTE görüntülemesidir. Standart 3D ZTE görüntülerinde özellikle düşük akciğer kapasitesine sahip hastalarda hareket artefaktlarına bağlı olarak görülebilen problemler (diyafragma komşuluğunda görüntüde bulanıklaşma) bu yöntem ile azaltılabilmektedir. Görüntü süresinin uzamasına karşın (yaklaşık 5-6 dk) bu yöntem ile lezyonların daha net bir şekilde tespit edilebildiği gösterilmiştir (27). Gelecekte MR teknolojisinde ve görüntüleme yöntemlerinde yaşanacak gelişmeler PET/MR'da akciğer nodüllerinin değerlendirilmesinde yaşanan kısıtlılıkları azaltabilecektir.
Akciğer Kanserinde Primer Evrelemede PET/MR
Akciğer kanseri en sık ikinci insidans oranına sahip ve en yüksek mortalitenin izlendiği kanser türüdür (28). Küçük hücreli dışı akciğer kanserleri (KHDAK) akciğer kanserlerinin yaklaşık %80-85’ini oluşturmakta olup, küçük hücreli akciğer kanserleri (KHAK) ise olguların %13-20 kadarını oluşturmaktadır (29, 30). 2016 yılında Uluslararası Akciğer Kanseri Çalışmaları Derneği (International Association for the Study of Lung Cancer- IASLC) tarafından oluşturulan tümör-lenf nodu-uzak metastaz (TNM) evreleme sisteminin sekizinci edisyonu KHDAK ve KHAK evrelemesinde kullanılan güncel versiyondur (31). Akciğer kanserinin klinik evrelemesinde noninvaziv görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır. Kontrastlı BT, primer tümörün anatomik değerlendirmesinde, lokal yayılımının belirlenmesinde, akciğerlerde metastatik nodül varlığının belirlenmesinde sıklıkla kullanılmaktadır (32). Beyin metastazlarının araştırılmasında ise en etkili yöntem Gd-kontrastlı MR’dır (33). F-18 FDG PET/BT mediastinal lenf nodu metastazlarının ve beyin dışı uzak organ metastazlarının değerlendirilmesinde oldukça etkili bir yöntem olup yönergelerde rutin tanısal yöntem olarak yer almaktadır (32, 34, 35, 36, 37, 38). PET/BT, konvansiyonel yöntemlerle karşılaştırıldığında tedavi planlamasında ve hasta yönetiminde önemli oranda değişikliğe yol açmaktadır (39, 40).
MR'ın akciğer dokusundaki kısıtlılıkları nedeniyle akciğer kanserinde PET/MR'ın rutin kullanımı tartışmalı bir konu olmasına rağmen, PET/MR'ın kullanıma girdiği ilk yıllardan itibaren akciğer kanserlerinin primer evrelendirmesinde PET/MR ve PET/BT’yi karşılaştıran çalışmalar yapılmıştır. MR'ın yüksek yumuşak doku kontrastının, yüksek uzaysal çözünürlüğünün ve fonksiyonel görüntüleme imkânlarının PET’in sağladığı metabolik-moleküler bilgi ile birleştirilmesi, bu yeni görüntüleme sisteminin akciğer kanserinin sistemik evrelemesinde kullanılabileceğini düşündürmektedir. Yapılan çalışmaların genel sonucunu görmek amacıyla yakın zamanda yayımlanan bir meta-analizde (8 çalışma, 539 hasta), KHDAK hastalarının T evrelemesinde PET/BT’nin genel duyarlılık ve özgüllük düzeyleri sırasıyla %90 ve %97 olarak saptanmış olup, aynı değerler PET/MR için %88 ve %95 olarak bulunmuştur. T evrelemesinin alt gruplarına bakıldığında ise PET/BT’nin PET/MR’a göre bir miktar daha iyi tanısal performans gösterdiği belirtilmektedir. Çalışmaya göre N ve M evrelemesinde ise iki yöntemin tanısal performansları benzerdir (41). Malign akciğer lezyonlarının tespitinde PET/MR ve PET/BT’nin karşılaştırıldığı yakın zamanlı bir başka meta-analizde (43 çalışma, 1278 hasta) ise PET/MR'ın %96 duyarlılık ve %100 özgüllük ile PET/BT’ye benzer ve iyi bir tanısal performans gösterdiği belirtilmiştir. Bu çalışmada dikkat çeken noktalardan biri de difüzyon ağırlıklı görüntülemenin (DAG) duyarlılığı belirgin düzeyde artırdığı (%83’ten %97’ye) sonucudur (42).
F-18 FDG PET’in akciğer kanserlerinde T evrelemesine katkısı tümör lezyonu ile çevresinde eşlik eden post-obstrüktif atelektazi alanının ayırt edilmesinde belirgindir. Bu ayrım, radyoterapi planlamasında ve lokal evrelemede önem taşır (43). Bu amaçla fonksiyonel bir görüntüleme yöntemi olan DAG’dan da yararlanılabilir. Santral yerleşimli akciğer tümörünün atelektaziden ayrımında torakal MR ve PET/BT’yi karşılaştıran bir çalışmada PET/BT ve DAG tüm olgularda tümör-atelektazi ayrımını metabolik olarak doğru bir şekilde yaparken solunum tetikli T2A görüntülerde hastaların %76’sında bu ayrım doğru bir şekilde yapılabilmiştir. Çalışma bulgularına göre T1A görüntülerde ise bu ayrım hiçbir hastada doğru şekilde yapılamamıştır. Çalışmada ayrıca tümör ve atelektazi alanlarının görünür difüzyon katsayısı (ADC) değerleri ölçülmüş ve tümör alanlarında anlamlı olarak daha düşük ADC değerleri elde edilmiştir (44). DAG, dokulardaki su moleküllerinin difüzyonu ile ilgili bilgi sağlayan bir yöntemdir. DAG’da izlenen sinyal, tümör hücresel yoğunluğu ve hücre membran bütünlüğü hakkında bilgi vermektedir (45). DAG’dan türetilen ADC haritalaması ise difüzyon kısıtlanması hakkında bilgi sağlamaktadır ve düşük ADC düzeyleri yüksek tümöral hücre yoğunluğu ile ilişkilidir (46).
KHDAK hastalarında torasik evrelemede PET/MR ve PET/BT’yi karşılaştıran çalışmalara bakıldığında iki yöntem arasındaki farklılıklar daha net olarak görülebilmektedir. Schaarschmidt ve ark. (47) 2017 yılında yaptıkları bir çalışmada iki yöntem arasında T evrelemesinde hastaların %18’inde, N evrelemesinde ise %23’ünde uyumsuzluk saptanmıştır. Buna rağmen hasta bazında tedavi planlamasında iki yöntem arası fark %8 düzeyinde kalmıştır. T evrelemesinde uyumsuzluk görülen olguların büyük kısmında PET/BT’de daha yüksek tümör evreleri saptanmıştır. Tümör boyutlarının MR'da daha küçük ölçülmesi doğru T evrelemesinde MR açısından bir kısıtlılık meydana getirirken, plevral ve mediastinal invazyon varlığının MR ile daha net değerlendirilebilmesi bu yöntemi bazı hastalarda avantajlı hale getirebilmektedir. DAG, yüksek duyarlılığı ile plevral lezyonları tespit edebilmektedir. MR'ın T evrelemesinde dezavantajlı olduğu bir diğer konu ise radyofarmasötik tutulumu göstermeyen milimetrik malign nodüllerin standart T1A sekanslarda gözden kaçırılma ihtimalidir. N evrelemede görülen uyumsuzluğun ise dedektör farkı ve enjeksiyon sonrası görüntüleme süreleri arasındaki fark ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir (47). Kirchner ve ark. (48) yaptıkları benzer prospektif bir çalışmada ise T ve N evrelemesinde iki yöntem arası uyumun daha yüksek olduğu (sırasıyla %97,4 ve %98,8) görülmüştür. Primer tümör boyutlarında iki yöntem arası çok yüksek korelasyon bulunmakla birlikte ortalama tümör çapları PET/MR'da yaklaşık 3 mm daha küçük ölçülmüştür (48). Akciğer kanserinde primer tümörün lokal yayılımı ve rezektabilitenin değerlendirilmesinde MR'ın yüksek yumuşak doku kontrastı ve DAG ile elde edilen fonksiyonel parametreler tanıya yardımcı olmaktadır. Superior sulkus (Pancoast) tümörleri en az T3 evre tümörler olup brakial pleksus, spinal kord veya subklavian damar tutulumu varlığı tümör evresini T4’e çıkarmaktadır. Superior sulkus tümörü olan olgularda cerrahi planlaması için tümör sınırlarının belirlenmesinde, santral yerleşimli tümörü olan olgularda ise büyük damar invazyonu varlığının değerlendirilmesinde Gd-kontrastlı MR, T2A görüntüler ve DAG rezektabilite tespitine ve cerrahi rezeksiyon sahasının belirlenmesine katkı sağlamaktadır (49). Genel olarak T4, N3 ve M1 evreleri unrezektabl hastalık olarak kabul edilir (31). Fraioli ve ark. (50) yaptıkları bir çalışmada rezektabilite değerlendirmesinde PET/MR'ın duyarlılığı %92,3, özgüllüğü %97,3 olarak bulunmuştur. Sınırlı hasta sayısı ile yapılan bu erken dönem çalışmada PET/MR milimetrik nodüllerde kısıtlı olsa da PET/BT’de saptanamayan kemik ve karaciğer metastazlarını yakalayarak rezektabilite değerlendirmesinde etkili olmuştur (50). T evrelemesinde, cerrahi planlamasında ve rezektabilite değerlendirmesinde etkili olan faktörlerden biri de primer tümör ile aynı akciğerde aynı ya da farklı loblarda veya karşı akciğerde yerleşimli malign nodüllerin saptanmasıdır. Özellikle 1 cm’nin altında ve F-18 FDG tutulumu göstermeyen bu tip nodüllerin saptanmasında solunum tetikli T2A, UTE veya ZTE görüntüleri tanıya yardımcı olabilir (Şekil 3).
Plevral invazyon varlığının değerlendirilmesi T evrelemesinde, tedavi planlamasında ve prognoz tayininde önem taşıyan başlıklardan biridir (31, 51). KHDAK hastalarında torasik evrelemede toraksa yönelik PET/MR ve PET/BT’yi karşılaştıran, plevral invazyon varlığına odaklanan ve histopatolojik sonucun referans standart olarak kabul edildiği yakın tarihli bir çalışmada (n=52) T ve N evrelemesinde iki yöntemin tanısal doğrulukları benzerdir. Plevral invazyon varlığına bakıldığında ise PET/MR'ın daha yüksek duyarlılık, özgüllük ve tanısal doğruluk gösterdiği (sırasıyla %82, %98, %90) dikkati çekmektedir. Çalışmada bu değerler PET/BT için sırasıyla %64, %95 ve %79 olarak bulunmuştur (52). T1 evre (<3 cm) adenokarsinomlarda plevral invazyon varlığının tespitinde PET/MR'ın rolünü değerlendiren bir diğer çalışmada ise (n=44) PET/MR'ın tek başına BT ve PET/BT’ye göre daha yüksek tanısal doğruluk gösterdiği belirtilmektedir (53). İki çalışmada da PET/BT’de belirgin plevral tutulum izlenmeyen olgularda PET/MR'da tümör komşuluğunda plevrada solunum tetikli T2A görüntülerde sinyal artışı olması, eşlik eden plevral çekinti ve lokalize effüzyon varlığı, DAG’da sinyal artışı ve eşlik eden difüzyon kısıtlaması bulguları anlamlı olarak değerlendirilmiştir. Gd-Kontrastlı T1A görüntülerin de plevral invazyon varlığının değerlendirilmesinde yüksek tanısal doğruluk gösterdiği bilinmektedir (54). Mevcut çalışmalar PET/MR'ın bu alanda PET/BT’ye üstün olduğunu gösterse de bu konuda PET/MR'ın ve farklı MR sekanslarının tanısal katkısının değerlendirildiği daha çok sayıda çalışmaya ihtiyaç vardır.
BT ve konvansiyonel MR'ın anatomik boyut değerlendirmesi esasına dayanmaları nedeniyle mediastinal N evrelemede tanısal rolleri sınırlıdır (37, 55). N evrelemede DAG’ın rolünü değerlendiren bir meta-analizde %72 duyarlılık ve %97 özgüllük elde edilmiş olup, bu değerler DAG ile yapılan fonksiyonel incelemenin doğru evrelemeye katkı sağlayabileceğini düşündürmektedir (56). Yapılan çeşitli çalışmalarda short tau inversion recovery (STIR) sekansı ile toraksa yönelik alınan MR'ın da nodal evrelemede tanısal doğruluğu artırabildiği gösterilmiştir (55). KHDAK hastalarında nodal evrelemede PET/MR'ın rolünü değerlendiren yakın zamanlı bir meta-analizde (9 çalışma, 618 hasta) duyarlılık %82, özgüllük ise %88 olarak bulunmuştur (57). KHDAK hastalarında N evrelemede PET/MR ve PET/BT’yi karşılaştıran bir diğer meta-analizde (6 çalışma, 434 hasta) ise PET/BT ve PET/MR için duyarlılık düzeyleri sırasıyla %78 ve %84, özgüllük düzeyleri %87 olarak bulunmuştur (58). Bu çalışmalar, mediastinal N evrelemede PET/MR ve PET/BT’nin benzer düzeyde ve tek başına BT’den daha yüksek tanısal performans gösterdiğini, DAG gibi fonksiyonel yöntemlerin PET/MR'ın tanısal doğruluğunu artırabileceğini göstermektedir. Nokta yayılım foksiyonu (point spread function), time of flight gibi PET rekonstrüksiyonunu iyileştiren, görüntü kontrastını geliştiren ve sinyal gürültü oranını artıran teknikler sayesinde PET görüntülemenin bu alandaki tanısal doğruluğu artırılabilir (31).
PET/MR KHDAK hastalarında M evrelemesinde yüksek tanısal doğruluğa sahip bir yöntemdir. Yakın zamanda yayımlanan bir meta-analizde (52 çalışma, 2289 hasta) PET/MR'ın uzak metastaz saptamada ve M evrelemesinde duyarlılık ve özgüllüğü hasta bazında sırasıyla %95 ve %99, lezyon bazında ise sırasıyla %97 ve %97 olarak belirlenmiştir. Çalışma bulgularına göre PET/MR'ın tanısal doğruluğu PET/BT’den yüksektir. Alt grup analizlerinde KHDAK olgularında ise duyarlılık ve özgüllük sırasıyla %92 ve %100 olarak bulunmuştur. MR'ın yüksek yumuşak doku kontrastı ve fonksiyonel inceleme olanakları nedeniyle özellikle beyin, karaciğer ve kemik metastazlarındaki yüksek tanısal performansının F-18 FDG PET’in sağladığı moleküler veri ile kombinasyonu, PET/MR'ı akciğer kanserinin M evrelemesinde üstün bir yöntem haline getirmektedir (59). Yüksek fizyolojik geri plan aktivitesi ve düşük uzaysal çözünürlük nedeniyle F-18 FDG PET/BT, beyin metastazlarının saptanmasında kısıtlıdır. Yapılan bir çalışmada akciğer adenokarsinomlu hastalarda Gd-kontrastlı beyin MR ile birlikte yapılan PET/BT’nin beyin metastazlarını saptamada tek başına PET/BT’ye göre belirgin yüksek duyarlılık gösterdiği (%88’e karşın %24) belirtilmiştir (60). Kemik ve karaciğer metastazlarının saptanmasında ise F-18 FDG PET bulgularına ek olarak DAG’ın tanısal doğruluğun artmasına katkı sağladığı yapılan çeşitli çalışmalarda belirtilmektedir (61, 62). Primer evrelendirme amacıyla yapılan görüntülemelerde Gd-kontrastlı beyin görüntülemesi ve tüm vücut DAG ile birlikte alınan standart PET/MR, tek bir görüntüleme seansı içerisinde M evrelemesini yüksek bir tanısal doğruluk ile yapabilme potansiyeline sahiptir. PET/MR'ın M evrelemesindeki olası kısıtlılığı, karşı akciğerde metastatik milimetrik pulmoner nodüllerin (M1a hastalık) saptanmasında yaşanabilir. Bu tip durumlarda pulmoner nodüllerin tespit edilebilirliğini artıran solunum tetikli T2A görüntülemeler, UTE ve ZTE gibi sekanslar tanıya yardımcı olabilir (Şekil 4 ve Şekil 5).
KHAK hastalarında PET/MR'ın rolünü değerlendiren çalışmalar az sayıdadır. Bu hasta grubunda primer evrelemede görüntüleme yöntemlerinin karşılaştırmalı olarak değerlendirildiği prospektif bir çalışmada T evrelemesinde tüm vücut MR ve PET/MR'ın PET/BT’den üstün olduğu, N ve M evrelemesinde ise tüm vücut MR, PET/MR ve PET/BT’nin konvansiyonel yöntemlerden üstün olduğu gösterilmiştir. Çalışmada standart MR sekanslarına ek olarak DAG ve Gd-kontrastlı T1A görüntülemeler de yapılmıştır (63).
Akciğer Kanserinde Tedavi Yanıtının Değerlendirilmesinde PET/MR
Onkolojik görüntülemede standart BT ve konvansiyonel MR incelemelerine dayalı tedavi değerlendirme kriteri olarak kullanılan solid tümörlerde cevap değerlendirme kriterleri (RECIST) anatomik değişiklikleri, tümör boyutlarındaki değişimleri esas almaktadır (64). Ancak, tümör boyutlarının değişiminde gecikme, fibrotik ve nekrotik dokuların devam etmesi gibi etkenler anatomik kriterler ile yapılan yanıt değerlendirmesinin kısıtlı olmasına yol açmaktadır. F-18 FDG PET, metabolik ve moleküler düzeyde tümörde oluşan değişiklikleri anatomik değişikliklerden daha önce saptayabildiği için daha erken dönemde yanıt değerlendirme fırsatı sunmaktadır (45). Bu amaçla, tümör lezyonlarının F-18 FDG tutulumlarına dayanan ve standart tutulum değerini (SUV) baz alan Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Örgütü (European Organization for Research and Treatment of Cancer) ve PERCIST (Positron Emission Tomography Response Criteria in Solid Tumors) gibi metabolik yanıt kriterleri geliştirilmiştir (65, 66).
MR, anatomik değerlendirmeye ek olarak sağladığı fonksiyonel görüntüleme imkânları ile tedavi yanıtının değerlendirilmesinde yeni belirteçler sunabilir. DAG ve ADC haritalama tedavi yanıtının erken dönemde değerlendirilmesine katkı sağlayabilecek görüntüleme yöntemleridir (67). Tedavi sürecinde ve sonunda tümör dokusunda hücre yoğunluğu azaldıkça, nekroz geliştikçe proton difüzyonu artar ve buna bağlı olarak ADC değerinde artış izlenir (45, 68). Kemoradyoterapi alan KHDAK hastalarında tedavi etkinliğinin ve sağkalımın öngörülmesinde tümör ADC değerlerinin rolünü inceleyen bir çalışmada ADC değerlerindeki artışın tümör hacmindeki küçülmeden daha az olmasına rağmen sağkalım öngörüsünde daha belirleyici olduğu gösterilmiştir. Tedavi sürecinde ADC değerindeki artışın daha düşük olduğu hasta grubunda sağkalımın daha kısa olduğu saptanmıştır (69). KHDAK hastalarında kemoterapi direncinin erken dönemde tespitinde DAG’ın rolünü değerlendiren bir çalışmada birinci ve ikinci kür arası dönemde ADC değerindeki yüksek artışın kemoterapi duyarlılığı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (70).
Akciğer kanserinde tedavi yanıtının değerlendirilmesinde PET/MR'ın rolünü değerlendiren az sayıda çalışma vardır. Erken dönem çalışmalarda genellikle MR ve PET/BT karşılaştırması yapılmıştır. KHDAK hastalarında primer tümörün ADC ve SUV değerleri arasındaki ilişkiyi inceleyen bir çalışmada iki görüntüleme parametresi arasında anlamlı ama orta düzeyde negatif korelasyon olduğu görülmüştür (71). ADC, tümörün hücresel yoğunluğu ve hücre mimarisi hakkında bilgi verirken, SUV tümör hücrelerinin glukoz metabolizması hakkında bilgi sağlamaktadır. İki parametrenin orta düzeyde korelasyon göstermesi, tümörün farklı biyolojik özelliklerini yansıtmaları ile ilişkilidir ve bu nedenle iki parametre tedavi yanıtının değerlendirilmesinde birbirlerini tamamlayıcı olarak kullanılabilir. Kemoradyoterapi alan evre 3 KHDAK hastalarında RECIST’e göre belirlenen tedavi yanıtını öngörmede tedavi öncesi DAG ve PET/BT’nin rolünü değerlendiren bir çalışmada ADC’nin SUVmaks’a göre daha yüksek öngörü değerine sahip olduğu belirtilmiştir (72). Bu çalışmada dikkat çeken noktalardan biri, PET/BT’nin duyarlılığı daha düşük olmakla birlikte DAG’a göre daha yüksek özgüllük göstermesidir. Çalışmada dikkat çeken ikinci nokta ise tedavi öncesi dönemde ADC değeri düşük olan tümörlerin yüksek olan tümörlere göre daha iyi tedavi yanıtı göstermesidir. Bu durum, düşük ADC değerleri yüksek tümör hücre yoğunluğu ile ilişkili iken yüksek ADC değerlerinin kemoradyoterapi duyarlılığını azaltan nekroz ile ilişkili olması nedenine bağlanabilir. Tedavi öncesi dönemde yüksek ADC değerleri, düşük hücre yoğunluğu ve yüksek tümör nekroz oranı kötü yanıt ve düşük sağkalım ile ilişkili iken F-18 FDG PET’te yüksek SUV düzeyleri ve tümörün yüksek glukoz metabolizması kötü yanıt ve düşük sağkalım oranları ile ilişkilidir (72). Tsuchida ve ark. (73) tarafından yapılan, ileri evre KHDAK hastalarında bir kür kemoterapi sonrası erken dönemde tedavi yanıtının değerlendirilmesinde DAG ve PET/BT’nin rolünü değerlendiren bir çalışmada tedaviye yanıt veren ve vermeyen olguları ayırmada ADC değişimi için %21,5 eşik değerinin %94 duyarlılık ve %100 özgüllük ile yüksek tanısal performans gösterdiği belirtilmiştir. Erken dönemde ADC ve SUV değişim düzeylerinin hasta sağkalımı ile anlamlı ilişki gösterdiği, BT ile ölçülen erken dönem anatomik boyut değişimlerinin ise sağkalım ile anlamlı ilişki göstermediği bulgusu da çalışmada yer almaktadır (73). Stereotaktik vücut radyoterapisi (SBRT) uygulanan KHDAK hastalarında tedavi öncesi DAG ve F-18 FDG PET’in prognostik rolünü değerlendiren bir çalışmada da tek başına ADC ve SUV değerlerinin sağkalımla anlamlı ilişki göstermediği, ancak iki parametrenin kombinasyonunun tedavi sonrası progresyon varlığını öngörmede anlamlı bir faktör olduğu gösterilmiştir (74). Tümörün farklı biyolojik özelliklerini yansıtan DAG ve PET verilerini birleştiren PET/MR, akciğer kanserinde tedavi yanıtının erken dönemde değerlendirilmesinde ve prognoz tayininde fayda sağlayabilir.
Son dönemde KHDAK hastalarının tedavisinde immün kontrol noktası inhibitörü olan nivolumab sağkalım avantajı sağladığı için etkili bir şekilde kullanılmaktadır ve güncel kılavuzlarda bu tedavi yer bulmuştur (75, 76). Nivolumab tedavisi alan, tedaviden önce ve tedaviden 2 hafta sonra PET/MR ile değerlendirilen KHDAK hastalarında yapılan yakın tarihli bir çalışmada total lezyon glikolizi (TLG) ve ortalama ADC (ADCort) değişimlerinin kombinasyonunun (∆TLG + ∆ADCort) tedavi yanıtının erken dönemde değerlendirilmesinde yüksek tanısal doğruluk gösterdiği, sağkalım öngörüsü için anlamlı bir prediktif faktör olduğu belirtilmektedir. Çalışmada TLG ve ADC değişimlerinin kombinasyonunun tek başına boyut değişimine göre tedavi sonrasında progresyon gösteren ve göstermeyen hastaların ayrımında anlamlı olarak daha yüksek tanısal doğruluk gösterdiği (%92’ye karşın %60) bulunmuştur. TLG değişiminin ADC ile birlikte değerlendirilmesinin, immünoterapi sonrasında erken dönemde görülebilen metabolik psödoprogresyondan kaçınmak için yararlı olabileceği belirtilmektedir. Psödoprogresyona bağlı olarak tümör metabolik aktivitesinde erken dönemde görülebilen hafif artış, ADC değerinde yanıta bağlı olarak ortaya çıkan artış ile dengelenebilir (77). İmmünoterapi alan hastalarda erken dönemde görülebilen metabolik ve anatomik psödoprogresyon nedeniyle tedavi yanıtı için ilk PET/BT incelemesinin standart olarak tedaviden 8 hafta kadar sonra yapılması önerilmektedir (78). Tümörün farklı biyolojik özelliklerine ait verileri birleştirebilen multiparametrik PET/MR, maliyeti ve yan etki düzeyi yüksek tedavi modalitelerinin etkinliğinin erken dönemde değerlendirilmesi için yeni biyobelirteçler sağlayabilir.
DAG ve ADC’ye ek olarak dinamik Gd-kontrastlı MR da tedavi yanıtının ve rekürrensin değerlendirilmesinde kullanılabilir. Erken evre KHDAK tanısı olan ve SBRT sonrası değerlendirilen hastalarda yapılan bir çalışmada MR'ın fibrotik değişiklikler ile rekürrens ayrımına katkı sağlayabileceği gösterilmiştir. Erken dönemde hızlı kontrastlanma paterni veya çevre fibrotik doku içerisinde fokal kontrastlanma alanı varlığı rekürrens ile uyumludur. ADC değerleri de fibrotik doku ve lokal rekürrens ayrımında katkı sağlamakta olup, lokal tümör rekürrensi olan lezyonlarda anlamlı olarak daha düşük ADC değerleri izlenmektedir (79). Tedavi sonrası dönemde radyoterapiye bağlı fibrozis ile rekürren tümörün ayrımında F-18 FDG PET ile yapılan metabolik incelemenin etkili olduğu bilinmektedir. Rekürren akciğer kanseri tanısında PET/BT ile diğer yöntemleri karşılaştıran bir meta-analizde PET/BT’nin daha yüksek duyarlılık ve özgüllük düzeyleri gösterdiği saptanmıştır (80). Tedavi sonrası KHDAK hastalarında rekürrens tespitinde F-18 FDG PET ve multiparametrik MR'ın birlikte kullanımı tanısal doğruluğu artırma potansiyeline sahiptir.
Malign Plevral Mezotelyomada PET/MR
Malign mezotelyoma, nadir görülen bir tümör olup plevra, perikard, periton ve tunika vajinaliste bulunan mezotel hücrelerinden köken alır. Malign plevral mezotelyoma (MPM) bütün malign mezotelyomaların %70-90 kadarını oluşturur ve en sık primer plevral neoplazidir (81). Epiteloid histolojik tip varlığı, cerrahi olarak rezektabl olması ve lenf nodu metastazı olmaması iyi prognostik göstergeler iken, sarkomatoid histolojik tip, nodal metastaz ve rezektabl olmayan tümör varlığı kötü prognostik göstergelerdir. MPM’de evrelemede IASLC ve Uluslararası Mezotelyoma İlgi Grubu (International Mesothelioma Interest Group) tarafından geliştirilen TNM sistemi kullanılmaktadır. MPM, karmaşık bir tümör morfolojisine ve lenfatik drenaj ağına sahiptir. MPM’de T evrelemesinde tümörün boyutu değil, tümörün yerleşimi ve invazyon derecesi daha önemli olup, T3 ve T4 tümör ayrımı rezektabilite açısından büyük önem taşır. Bu iki evrenin ayrımında göğüs duvarının ve perikardın tutulum derecesinin, kostaların, peritonun, mediastenin, karşı plevranın, spinal kord ve brakial pleksusun incelenmesi gereklidir. Visseral plevra lenfatikleri akciğer kanserine benzer bir drenaj ağına sahip iken, parietal plevra lenfatik drenajı farklıdır. Parietal plevranın, diyafragmanın ve göğüs duvarının lenfatik drenajında internal mamarian, ekstraplevral/interkostal, peridiyafragmatik, paraaortik, subpektoral ve aksiller lenf nodları önemli duraklardır. Bu lenfatik duraklar ayrıca supraklaviküler, retrokrural, inferior frenik ve çölyak aks lenf nodları ile bağlantılıdır (82). Bu nedenle hem plevral tümörün yaygınlık ve invazyon düzeyini doğru değerlendirecek hem de bölgesel ve supraklaviküler lenf nodlarının durumunu doğru tespit edebilecek görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç vardır.
Kontrastlı BT ilk önerilen görüntüleme yöntemi olup tümörün lokal yayılımının, lenf nodu metastazlarının ve toraks dışı metastaz varlığının incelenmesinde kullanılabilir. Ancak, BT bu hasta grubunda patolojik evrenin doğru öngörülmesinde ve nodal evrelemede yetersiz kalabilmektedir (83). PET/BT, anatomik değerlendirmeye ek olarak sağladığı metabolik değerlendirme imkânı ile bu hasta grubunda özellikle benign plevral plakların MPM odaklarından ayrımında, N evrelemede ve uzak metastaz varlığının araştırılmasında etkili bir yöntemdir (84). PET/BT aktif tümör metabolizmasını göstererek biyopsi odaklarının tespitinde, prognoz tayininde, tedavi yanıtının değerlendirilmesinde ve rekürren hastalık tespitinde de kullanılabilmektedir (85). F-18 FDG PET görüntülemenin bu hasta grubunda kısıtlılığı, enflamatuvar süreçlere bağlı olarak ortaya çıkan yanlış pozitif bulgulardır. Cerrahi sitoredüksiyon planlanan hastalarda boyut artışı gösteren ve F-18 FDG pozitif şüpheli mediastinal lenf nodlarının histopatolojik olarak incelenmesi önerilmektedir (86). Bir diğer önemli yanlış pozitif bulgu nedeni ise talk plöredez uygulamasıdır. Bu işlem sonucunda plevrada ortaya çıkan enflamatuvar reaksiyon yoğun ve uzun süreli F-18 FDG tutulumlarına neden olabilmektedir. BT’de saptanan tipik yoğun hiperdens çizgisel ve nodüler kalınlaşma bulguları, bu yanlış pozitif bulgunun doğru yorumlanmasına yardımcı olabilir (82).
MR, yüksek yumuşak doku kontrastı sayesinde tümörün diyafragma, göğüs duvarı ve mediastinal yapılar ile ilişkisinin değerlendirilmesinde yararlı olmaktadır. Kılavuzlara göre BT bulgularının belirsiz olduğu durumlarda Gd-kontrastlı MR tümörün lokal yayılımının ve rezektabilitesinin daha net olarak belirlenmesi için önerilmektedir (86). Normal ekstraplevral yağ mesafesinin kaybolması, interkostal kaslarda ve kostalarda invazyon varlığı göğüs duvarı invazyonu için pozitif bulgular iken, diyafragma alt yüzeyi ile komşu abdominal organlar arası yağ planlarının korunması toraksa sınırlı hastalık açısından anlamlıdır (82). Cerrahi rezeksiyon düşünülen hastalarda görüntülemede diyafragma invazyonu aracılığıyla periton invazyonu şüphesi olan hastalarda laparoskopik inceleme de evrelemede önerilmektedir (86). Yapılan çalışmalar, MR'ın endotorasik fasya, soliter göğüs duvarı ve diyafragma invazyonlarını saptamada BT’den daha yüksek tanısal doğruluğa sahip olduğunu göstermektedir (87, 88). Ayrıca tümör ADC değerlerinin epiteloid tip MPM’de agresif sarkomatoid tiplere göre daha yüksek olduğu, DAG’nin plevrada nodüler tümör odaklarının saptanmasında katkı sağladığı, benign ve malign plevral lezyonları ayırmada yardımcı olduğu bilinmektedir (89, 90).
PET/MR, MPM hastalarının değerlendirilmesinde iki görüntüleme yönteminin avantajlarını tek bir görüntüleme seansı içerisinde birleştirebilecek bir yöntemdir (Şekil 6). MPM hastalarının evrelendirmesinde PET/MR ve PET/BT’yi karşılaştıran erken dönem bir çalışmada iki yöntem arasında TNM evresi bakımından fark görülmemiştir. Sınırlı hasta sayısı (n=6) nedeniyle iki yöntem arasında genel evre bakımından fark görülmese de toraksa yönelik MR sekansları ile birlikte yapılan PET/MR'ın fissürde yerleşimli küçük plevral nodülleri saptayabildiği, Gd-kontrastlı T1A görüntüleme yardımıyla bir hastada soliter göğüs duvarı invazyonunun daha net olarak saptanabildiği çalışmada belirtilen önemli bulgulardır. Yazarlar yine de F-18 FDG negatif, milimetrik plevral nodüllerin konvansiyonel MR sekansları ile gözden kaçırılabileceğini belirtmektedir (91). Bu hasta grubunda UTE veya ZTE sekansları ile yapılan görüntülemeler veya solunum tetikli T2A görüntüler bu kısıtlılığın aşılmasına yardımcı olabilir. Murphy ve ark. (92) tarafından MPM hastalarının torasik evrelemesinde PET/MR ve PET/BT’yi karşılaştıran, histopatolojik evrenin referans standart olarak kabul edildiği prospektif bir çalışmada ise PET/MR'ın PET/BT’ye göre patolojik evre ile daha yüksek uyum gösterdiği (%67’ye karşın %33) bulunmuştur. N patolojik evreye göre iki görüntüleme yöntemi arasında fark bulunmamış olup, bu durum N evrelemede esas tanısal katkının F-18 FDG PET görüntülerinden gelmesi nedeniyledir. Patolojik T evresine bakıldığında ise PET/MR %78’lik bir uyum düzeyine sahip iken PET/BT’nin uyum düzeyi %33’te kalmıştır (92). Bu çalışmada Gd-kontrastlı ve yağ baskılı T1A görüntülerin alınması, PET/MR'ın T evrelemesinde patolojik evre ile yüksek uyumunun nedeni olarak görünmektedir. Kontrast madde kullanımı ve yağ baskılı görüntüler tümörün plevral sıvıdan ve yağ dokudan ayrımında, endotorasik fasya, göğüs duvarı ve diyafragma invazyonlarının saptanmasında oldukça yardımcıdır. Bu çalışmada elde edilen bir başka önemli bulgu ise talk plöredez odaklarında yüksek F-18 FDG tutulumu izlenirken, bu alanlarda tümör odaklarına göre daha az difüzyon kısıtlaması ve daha yüksek ADC değerleri gözlenmesidir. F-18 FDG PET ve DAG arası bu uyumsuzluk, PET/MR'da aktif tümör odaklarının benign/enflamatuvar plevral patolojilerden ayrımında kullanılabilir.
MPM’lerin farklı tümör yayılım paterni nedeni ile tedavi yanıtının değerlendirilmesinde klasik RECIST yerine 2018’de güncellenen modifiye RECIST (mRECIST 1.1) kullanılmaktadır. Bu kritere göre plevral tümörün en uzun boyutu değil, farklı seviyelerden göğüs duvarına dik bir şekilde ölçülen tümör kalınlıklarının toplamı önem taşır (93). MPM’lerde tedavi yanıtını değerlendirmenin bir yolu da volümetrik tümör analizleridir. Görüntü işlemleme ve tümör segmentasyonu amacıyla kullanılacak yazılımlar sayesinde BT, MR ve PET/BT’den anatomik ve metabolik tümör hacimleri elde edilebilmektedir. Bu veriler, tedavi yanıtının değerlendirilmesinde ve sağkalım öngörüsünde kullanılabilir (94, 95). Yapılan çalışmalarda kemoterapi ve immünoterapi alan hastalarda F-18 FDG PET’ten elde edilen metabolik ve volümetrik parametrelerin tedavi yanıtı ve sağkalım ile anlamlı ilişki gösterdiği, özellikle mRECIST’e göre stabil hastalık olarak tanımlanan hasta grubunda tedaviye yanıt veren ve vermeyen hasta grubunu ayırmada katkı sağladığı belirtilmiştir (96, 97, 98). Dinamik Gd-kontrastlı MR'ın da bu hasta grubunda tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde yararlı olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır (88, 99). Gelecekte bu hasta grubunda primer evreleme ve tedavi yanıtı değerlendirmede multiparametrik PET/MR'ın rolünü değerlendiren karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç vardır.
Timik Epitelyal Neoplazilerde PET/MR
Timik epitelyal tümörler nadir görülmekle birlikte anterior mediastende izlenen en sık primer malign neoplazidir. Bu tümör grubu geniş bir histolojik ve biyolojik çeşitlilik göstermekte olup, hasta prognozları da buna bağlı olarak değişmektedir (100). Bu tümör grubu timoma ve timik karsinomları içerir. Timik epitelyal tümörler Dünya Sağlık Örgütü sınıflamasına göre histopatolojik olarak sınıflandırılmaktadır (101). Genellikle klinik evreleme Masaoka-Koga evreleme sistemine göre yapılır ve bu sisteme göre tümörler erken (evre 1-2) ve ileri (evre 3-4) hastalık olarak gruplanır (102). Bu evreleme sistemine ek olarak gelişen klinik tecrübeler sonucunda cerrahi rezeksiyona uygun hastaların daha iyi belirlenmesi amacıyla 2014 yılında IASLC ve Uluslararası Timik Maligniteler İlgi Grubu (International Thymic Malignancies Interest Group) tarafından daha detaylı yeni bir TNM evreleme sistemi geliştirilmiştir (103).
Kontrastlı BT ilk planda tercih edilen görüntüleme yöntemidir. BT’nin şüpheli bulgu verdiği durumlarda MR, benign ve malign lezyonların ayrımında, solid ve kistik lezyonların ayrımında, lokal invazyon varlığının gösterilmesinde yararlıdır. MR'da faz-içi T1A görüntülerde izlenen sinyalin faz-dışı görüntülerde kaybolması lezyon içerisinde yağ varlığını gösterir ve benign lezyonların ayrımında bu özellikten yararlanılabilir (104). Timik malignitelerde F-18 FDG PET/BT daha çok agresif timik karsinomların düşük dereceli timik tümörlerden ayrımında yararlı olmaktadır. Yoğun F-18 FDG tutulumu gösteren agresif timik malignitelerin nodal ve uzak metastatik evrelemesinde PET/BT tanıya yardımcı olmaktadır (105).
Timik tümörlerde PET/MR'ın rolünü değerlendiren çalışmalar oldukça az sayıdadır. 2022 yılında Ohno ve ark. (106) tarafından yapılan prospektif bir çalışmada, TNM evrelemesinde görüntüleme yöntemlerinin tanısal doğrulukları karşılaştırmalı olarak değerlendirilmiştir. Çalışma sonucunda evrelemede tüm vücut PET/MR'ın tanısal doğruluğunun konvansiyonel yöntemlerden yüksek olduğu (%84,4’e karşın %71,9) gösterilmiştir (106). Bu çalışmada özellikle STIR sekansının yağ baskılı özelliği nedeniyle mediastinal yağ planlarına, perikard ve plevraya invazyon varlığını daha doğru bir şekilde değerlendirebildiği belirtilmektedir. Anterior mediastinal lezyonların ayrımında PET/MR'ın rolünü değerlendiren yakın tarihli bir başka çalışmada ise timik karsinom, timoma ve mediastinal kist gruplarında F-18 FDG tutulumlarının anlamlı olarak farklılık gösterdiği, T2A görüntülerde ise mediastinal kist grubunda diğer gruplara göre anlamlı olarak daha yüksek (su intensitesine yakın) sinyal intensiteleri izlendiği saptanmıştır. Mediastinal kistler anlamlı olarak daha yüksek homojen intensite gösterirken, timik karsinomlar diğer gruplara kıyasla daha düzensiz sınırlı ve daha infiltratif görünümdedir (107). PET/MR metabolik ve morfolojik verileri bir araya getirerek anterior mediasten lezyonlarının karakterizasyonunda tanıya yardımcı olabilir (Şekil 7).
Görüntüleme Protokolleri
Toraks malignitelerinde PET/MR kullanımına ilişkin literatür, konuyla ilgili kılavuzlar (108) ve klinik deneyim ışığında, derlemede tanımlanan endikasyonlar için PET/MR görüntüleme protokolleri oluşturulabilir. PET/MR, PET ve MR'ın sağladığı metabolik, anatomik ve fonksiyonel parametreleri birleştiren bir yöntemdir. İki görüntüleme yönteminin sağladığı bilgiler, klinik endikasyonlar, hastalığa ve hastaya özgü durumlar, daha önce yapılan görüntülemeler, görüntüleme süresi, hasta toleransı ve günlük klinik iş akışı göz önüne alınarak PET/MR'dan optimum yararlanmayı sağlayacak nitelikte görüntüleme protokolleri oluşturulması önemlidir. Burada belirtilen protokoller genel çerçeveyi çizme amaçlı olup, görüntülemenin yapıldığı merkezin koşullarına, hastanın klinik durum bilgisine ve toleransına göre esneklikler ve değişiklikler yapılabilir.
Akciğer Kanseri ve Pulmoner Nodüller
Yeni tanılı olgularda primer evrelemede tüm vücut standart T1A Dixon ve koronal T2A görüntülere ek olarak, tüm vücut DAG yapılmalıdır. Kontrast madde uygulanabiliyorsa toraksa yönelik olarak Gd-kontrastlı T1A görüntüler alınarak lokal invazyon varlığı değerlendirilebilir. Eğer kontrast madde verilemiyorsa solunum tetikli aksiyel T2A görüntüler alınması uygun olacaktır. Görüntüleme merkezinin elinde UTE veya ZTE ile görüntüleme imkânı varsa milimetrik akciğer nodüllerinin değerlendirilmesi için bu görüntülemelerin de alınması uygun olur. Toraksa yönelik olarak burada belirtilen görüntülemeler herhangi bir sebeple yapılamıyorsa hastanın yakın tarihli toraks BT görüntüleri mutlaka değerlendirilmelidir. Tanısal toraks BT yeterli bilgi sağlıyorsa bu hastalarda toraksa yönelik ek görüntülemeler alınmayıp nodal ve metastatik evrelemeye yönelik sekanslar tercih edilebilir. Primer evrelemede beyin metastazı varlığının değerlendirilmesi için, eğer hastanın yakın tarihte önceden yapılmış ya da planlanmış bir görüntülemesi yoksa ve uygulanabiliyorsa aynı görüntüleme seansı içerisinde kraniuma yönelik Gd-kontrastlı T1A görüntüler alınmalıdır. Tedavi yanıtı değerlendirilmesi amacı ile yapılan PET/MR'da, tüm vücut standart T1A, T2A ve DAG’a ek olarak hastanın primer evreleme görüntüsündeki bulgularına, uygulanan tedavi protokolüne ve yapılmış ya da planlanmış diğer görüntülemelerine göre toraks ve kraniuma yönelik ek görüntülemeler gerekiyorsa yapılabilir. Rekürren hastalık düşünülen durumlarda standart sekanslara ek olarak klinik bulguya veya şüpheli görüntüleme bulgularına göre torakal rekürrens için toraksa yönelik ek sekanslar, toraks dışı rekürrens için ise metastaz düşünülen bölgeye yönelik ek görüntüler (Gd-kontrastlı T1A beyin görüntülemesi, solunum tetikli T2A üst abdomen görüntülemesi gibi) alınabilir.
MPM ve Timik Epitelyal Tümörler
Yeni tanılı olgularda primer evrelemede tüm vücut standart T1A Dixon ve koronal T2A görüntülere ek olarak, tüm vücut DAG yapılmalıdır. Kontrast madde uygulanabiliyorsa toraksa yönelik olarak Gd-kontrastlı ve yağ baskılı T1A görüntüler alınmalıdır. Gd-kontrastlı T1A görüntüler alınamıyorsa mediasten yağ planlarının, plevra ve perikardın değerlendirilmesi için koronal STIR görüntülemesi yapılmalıdır. Fissürde ya da akciğer parankiminde yerleşimli milimetrik nodüllerin saptanması için solunum tetikli aksiyel T2A görüntüler alınabilir. Eğer imkân varsa UTE veya ZTE ile ek toraks görüntülemesi yapılması da uygun olacaktır. Tedavi yanıtı değerlendirilmesi ve rekürren hastalık varlığı araştırılması amacıyla yapılacak görüntülemede tüm vücut standart T1A, T2A ve DAG’a ek olarak hastanın primer evreleme görüntüsündeki bulgularına, uygulanan tedavi protokolüne ve yapılmış ya da planlanmış diğer görüntülemelerine göre toraksa yönelik ek görüntülemeler gerekiyorsa yapılabilir.
Belirtilen standart tüm vücut temel ve ileri PET/MR protokolleri dışında, eğer hastaya tüm vücut PET/BT incelemesi yapılmışsa hastanın tanısına, mevcut görüntülemelerine, klinik durumuna, şüpheli aktivite tutulum varlığına göre gerekli olduğu ve tanısal katkı sağlayacağı düşünülen bölge ya da bölgelere yönelik olarak bölgesel PET/MR görüntülemesi yapılabilir.
Sonuç
Genel olarak bakıldığında PET/MR, akciğer kanserinin primer evrelemesinde PET/BT ile benzer tanısal performans göstermektedir. MR'ın yüksek yumuşak doku kontrastı ve fonksiyonel görüntüleme parametrelerinin PET’in sağladığı moleküler veriler ile kombinasyonu, bu yöntemin akciğer kanserinin lokorejyonel ve uzak metastatik evrelemesinde PET/BT’nin kısıtlılıklarını aşmasını sağlamaktadır. Akciğer nodüllerinin değerlendirilmesinde ise PET/MR, konvansiyonel MR'ın teknik sınırlılıkları nedeniyle özellikle radyofarmasötik tutulumu göstermeyen ve milimetrik lezyonlarda PET/BT’nin gerisinde kalmaktadır. Ancak akciğer parankiminin daha iyi görüntülenmesine imkân veren UTE ve ZTE gibi yeni sekanslar yardımıyla PET/MR'ın bu alandaki sınırlılığı önemli ölçüde azaltılabilir. PET/MR ayrıca tümör biyolojisinin farklı özelliklerini yansıtan görüntüleme parametreleri ile tedavi yanıtının erken dönemde değerlendirilmesinde, rezidü ve nüks hastalıkların saptanmasında ve sağkalım öngörüsünde önemli yararlar sağlayabilir. MPM ve timik epitelyal tümörlerde ise PET/MR, MR'ın yüksek yumuşak doku kontrastı sayesinde tümörün lokal yayılımının tespitinde PET/BT’den daha yüksek tanısal doğruluk göstermektedir. Gelecekte toraks tümörlerinde PET/MR'ın rolünü ve katkısını karşılaştırmalı olarak değerlendiren, daha geniş hasta sayılarına sahip çalışmalara ihtiyaç vardır.