ÖZET

Akciğer ventilasyon perfüzyon görüntülemede son zamanlarda tek foton emisyon tomografi yöntemi iki boyutlu taramanın yerine geçmiştir. Bu sayede özellikle pulmoner emboli tanısında ventilasyon perfüzyon sintigrafisinin tanısal doğruluğu iyileşmiştir. Ancak, bilgisayarlı tomografi ile pulmoner anjiyografi uygulaması, pulmoner embolinin değerlendirilmesinde daha çok tercih edilen bir görüntüleme yöntemidir. Son zamanlarda yaygınlaşan hibrit cihazlar vasıtasıyla her iki yöntemin sahip olduğu üstün özellikler bir araya getirilerek önemli klinik katkılar elde edilmiştir.

Giriş

Akciğer ventilasyon perfüzyon (V/P) sintigrafisi, pulmoner emboli (PE) tanısı için yaygın kullanılan bir nükleer tıp görüntüleme yöntemidir. Tek foton emisyon tomografi (SPECT) görüntüleme yöntemi vasıtasıyla, planar görüntülemenin eksikliklerinin bir kısmı giderilerek tanısal doğrulukta önemli iyileşmeler sağlanmıştır. Bununla birlikte son yıllarda bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi (BTPA) PE tanısında daha fazla tercih edilen bir görüntüleme yöntemi olmuştur. SPECT vasıtasıyla sağlanan fonksiyonel veriler ile bilgisayarlı tomografi (BT) ile elde edilen anatomik bilgilerin birleştirilmesi, başta onkolojik uygulamalar olmak üzere nükleer tıbbın bir çok alanında önemli katkılar sağlamıştır (1). Yeni geliştirilen hibrit SPECT/BT cihazlarındaki BT tarayıcı vasıtasıyla atenüasyon düzeltmesi ve anatomik lokalizasyon yapılabilmesinin yanında, yüksek çözünürlüklü tanısal görüntüler de elde etmek mümkündür (2). Günümüzde PE tanısı için SPECT V/P sintigrafisi büyük ölçüde planar görüntülemenin yerini almıştır; bu amaçla SPECT/BT kullanımı ise giderek yaygınlaşmaktadır. Bununla birlikte görüntüleme yöntemleri, yorumlama ölçütleri, solunum hareket hatalarının giderilmesi gibi hususlarda iyileştirme çalışmaları sürmektedir (3). Bu derlemede, başta PE tanısında olmak üzere akciğer V/P görüntülemede SPECT/BT görüntülemenin rolü incelenmiştir.

Pulmoner Emboli Tanısında Akciğer Ventilasyon Perfüzyon Görüntüleme

Akut PE şüpheli hastalarda klinik bulgular ve rutin laboratuvar testleri ile kesin tanı koymak mümkün olmadığından sıklıkla bir görüntüleme yöntemine ihtiyaç duyulmaktadır. PE tanısı için akciğer V/P sintigrafisi uzun zamandır kullanılan ve iyi bilinen bir görüntüleme yöntemidir. Ancak son zamanlarda BTPA daha çok tercih edilmektedir. Katater pulmoner anjiyografi, PE tanısında referans standardı olmasına rağmen, invaziv bir işlem olduğundan kullanımı sınırlıdır (4,5).

Planar V/P yöntemiyle elde edilen iki boyutlu görüntüler ile akciğerin anatomik yapısını tam ortaya koymak, özellikle üst üste gelen yapıları ayırmak zordur. Ayrıca akciğerin anatomik yapısının bireysel değişkenlik göstermesi ve PE ile birlikte bulunabilen bazı hastalıkların da bu yapıyı değiştirme ihtimali, defekt yerini doğru belirlemeyi zorlaştıran diğer etkenlerdir. Bu sınırlamalar PE teşhisi için yapılan planar V/P sintigrafisinin genel tanısal doğruluğunun düşük olmasına sebep olmuştur (6,7).

V/P SPECT kullanılması ile PE tanısında önemli iyileşmeler elde edilmiştir. Bildirilen karşılaştırmalı çalışmalarda, SPECT’in planar görüntülemeye göre daha yüksek tanısal doğruluğa sahip olduğu ve “belirsiz sonuç” oranının da daha az olduğu gösterilmiştir (7,8,9,10,11). SPECT, PE ile sıklıkla birlikte bulunan kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), pnomöni ve sol kalp yetmezliğine ait bulguları da gösterilebilir. V/P SPECT, BTPA ile benzer tanısal doğruluğa sahiptir ve radyasyon doz maruziyeti daha azdır. (11).

Akciğer V/P sintigrafisinde PE lehine değerlendirilen en önemli bulgu, etkilenen akciğer segmentinde azalmış perfüzyonla birlikte bozulmamış ventilasyon (uyumsuz defekt) görünümüdür. Ancak, subakut dönemde trombüsün kısmen çözülmesi sebebiyle bu klasik bulgu görülmeyebilir ve yalancı negatif sonuç elde edilebilir. Ayrıca, PE dışındaki bazı patolojiler de (konjenital pulmoner damar anomalisi, venöz tıkayıcı hastalıklar, radyasyon pnomönisi, harici damar basısı yapan hastalıklar gibi) bu görünüme sebep olabilir. İlaveten, bazı PE hastalarında tıkanma sonucu oluşan infarkt alanında perfüzyonla birlikte ventilasyonun da bozulması sonucu “uyumlu defekt” görünümü ortaya çıkabilir (5). Sayılan bu sebepler PE tanısında V/P sintigrafisinin özgüllüğünün düşmesine sebep olmaktadır.

Pulmoner Emboli Tanısında Ventilasyon Perfüzyon Tek Foton Emisyon Tomografisi/Bilgisayarlı Tomografi

Görüntüleme ve Değerlendirme

SPECT/BT işleminin SPECT bileşeni kılavuzlarda tanımlanmış protokollere göre gerçekleştirilir (6). BT bileşeninde güncel kullanımda olan sistemlerin çoğunda atenüasyon düzeltmesi ve anatomik lokalizasyon amaçlı BT uygulanmakla birlikte tanısal BT uygulamasına elverişli olan sistemlerde kontrastlı veya kontrastsız tanısal BT görüntülemesi yapılması da mümkündür. BT sadece atenüasyon düzeltmesi ve anatomik lokalizasyon belirleme amaçları için uygulanıyorsa, gereksiz radyasyon maruziyetini engellemek için düşük doz BT tercih edilmelidir. Düşük doz BT parametreleri kullanılan cihazının teknik özelliklerine göre değişebilir. Atenüasyon düzeltmesi için iteratif rekonstrüksiyon tercih edilen yöntem olup, ön ve son filtreleme için değişik yöntemler kullanılmaktadır. Düşük doz BT taramasının SPECT’ten hemen sonra, tanısal BT çalışmasının ise SPECT’ten önce yapılması tavsiye edilmektedir. Maruz kalınan toplam radyasyon dozunun yüksekliği göz önüne alınarak tanısal BT taraması sınırlı alanlarda kullanılmalıdır. Tanısal BT için uzaysal çözünürlüğü etkilemeyecek şekilde, mümkün olan en düşük doz ayarları tercih edilmelidir. Tanısal BT incelemelerinde intravenöz kontrast madde kullanmak gerekirse, SPECT görüntülerde daha az artefakta sebep olan düşük yoğunlukta ajanlar seçilmelidir. V/P SPECT’in yaklaşık 2,5 mSv olan radyasyon dozuna, düşük doz BT taraması ile yaklaşık 1 mSv daha doz eklenir. V/P SPECT/BT görüntülemede solunum hareketine bağlı kayıt hatası dikkate alınması gereken bir sorundur. Tanısal BT, inspirasyon sonunda kısa süreli nefes tutma esnasında yapılmakla birlikte; tetkik süresi göz önüne alındığında SPECT bileşeninin bu şekilde alınması mümkün değildir. Hem SPECT hem de BT sırasında hastanın çok derin nefes almaması sağlanmalıdır veya BT bileşeninin inspiryum ortasında alınması tercih edilmelidir. Bu tedbirlere rağmen özellikle akciğer bazalleri, akciğer çevresi, karaciğer kubbesi ve akciğer bazaline komşu yumuşak dokuya yerleşmiş tutulumların yorumlanmasında hataların olabileceği dikkate alınmalıdır (12,13,14,15). V/P SPECT kullanılmasıyla birlikte değerlendirme ölçütlerinde de bazı değişiklikler olmuştur. Önceden kullanılan olasılıklı yorumlama ölçütleri yerine, test öncesi klinik olasılıkları da içeren bütüncül bir yorumlama tavsiye edilmeye başlanmıştır (7).

Ventilasyon Perfüzyon Tek Foton Emisyon Tomografisi/Bilgisayarlı Tomografi Görüntülemenin Klinik Değeri

Sayısı az olmakla birlikte, V/P SPECT/BT akciğer görüntülemenin PE tanısı için önemli katkılar sağladığını ifade eden çalışmalar bildirilmiştir. SPECT/BT görüntüleme ile PE dışındaki uyumsuz defekt sebepleri (tümör veya lenfadenopati gibi durumlardan kaynaklanan damar basısı) ve uyumlu defekt oluşturan durumları (amfizem, pnomöni, plevral mayi gibi) teşhis etmek mümkün olmaktadır (Şekil 1). SPECT/BT görüntüleme perfüzyon defektlerinin altta yatan nedenlerini karakterize etmek suretiyle, V/P sintigrafisinin duyarlılık ve özgüllüğünü artırma potansiyeline sahiptir. Ayrıca klinik olarak PE’yi taklit edebilen durumların (aort diseksiyonu, özofagus rüptürü ve malignite gibi) ayırıcı tanısı yapılabilir (14,15,16,17,18).

Geniş bir prospektif çalışmada, SPECT, SPECT/BT ve BTPA sonuçları karşılaştırılmış, SPECT/BT, SPECT ile aynı duyarlılığa (%97), fakat daha yüksek özgüllüğe (%88’e karşılık %100) sahip bulunmuştur (14). Özgüllükteki artışın sebebinin düşük doz BT taraması sayesinde uyumsuz perfüzyon defekti nedenlerinin (fissür gibi yapılar ile amfizem, pnömoni, atelektazi ve plevral sıvı gibi patolojik durumlar) gösterilmesi olduğu ifade edilmiştir. Ayrıca BTPA yüksek özgüllükte (%100) fakat daha düşük duyarlılıkta (%68) bulunmuştur. Nihai tanısı PE olan 31 hastada perfüzyon SPECT/BT’nin duyarlılığı %100 ve özgüllüğü %83 bulunmuş ve bu sonuçların planar ve SPECT perfüzyon çalışmasında elde edilenden anlamlı yüksek olduğu bildirilmiştir (19). Diğer bir çalışmada V/P SPECT’e düşük doz BT taramasının eklenmesi ile yalancı pozitif sonuçlarda %50 oranında bir azalma bulunmuştur (20). Kanser ve klinik olarak yüksek riskli PE hastalarında yapılan incelemede, SPECT/BT’nin yüksek tanısal doğruluğa sahip olduğu (duyarlılık: %91 ve özgüllük: %94); eklenen düşük doz BT taramasının olguların çoğunda klinik açıdan faydalı bilgiler verdiği gösterilmiştir (21). Hibrit görüntülemenin katkısının incelendiği diğer bir çalışmada, düşük doz BT taraması eklenmesiyle V/P SPECT görüntülerinde uyumlu veya ters uyumsuz defektlere sebep olan pnomöni, KOAH ve sol kalp yetmezliğine bağlı sıvı birikimi gibi durumların tespit edilmesiyle tanısal doğruluğun arttığı bildirilmiştir (22).

SPECT/BT’nin diğer bir faydası perfüzyon defektinin yerinin daha doğru belirlenmesidir. Sıklıkla PE ile birlikte olan patolojiler (atelektazi ve plevral effüzyon gibi) nedeniyle akciğerin anatomik yapısı değişebildiğinden SPECT raporlamada kullanılan referans segmental akciğer haritaları hatalı değerlendirmeye sebep olabilir (16,17).

Yeni hibrit cihazlardaki uygun yazılım programları ile BTPA ve perfüzyon SPECT görüntüleri tek bir oturumda birleştirilebilir veya başka BT tarayıcılardan elde edilen veriler yazılım füzyon kullanılarak birleştirilebilir. Bu şekilde BTPA ile kesin tanı konulamayan hastalarda SPECT/BT’nin belirsiz sonuç oranı azaltılabilir, BTPA ile tespit edilen intravasküler pıhtıların periferik akciğer perfüzyonuna gerçek etkisi belirlenerek BTPA’nın daha doğru yorumlanması sağlanabilir (17). Yakın zamanda bildirilen bir çalışmada, BTPA ve planar V/P sintigrafisi ile kesin tanı konulamayan şüpheli PE hastalarında, perfüzyon SPECT/BT ile tanısal doğrulukta önemli iyileşmelere elde edilmiştir (23). SPECT/BT’nin duyarlılığı %85,7, özgüllüğü %99,4 bulunmuş ve tanı konulmayan hasta oranı sadece %4,2 gösterilmiştir. Ventilasyon çalışması yapılmadan sadece perfüzyon SPECT/BT’nin tanısal rolünün incelendiği çalışmalarda yalancı pozitiflikte artma, özgüllükte düşme ve buna bağlı tanısal doğrulukta azalma bulunmuştur. Daha fazla çalışmaya ihtiyaç olmakla birlikte, sadece perfüzyon SPECT/BT’nin ventilasyon çalışmasına ihtiyacı ortadan kaldırmadığı söylenebilir (15,24). SPECT/BT’den elde edilen füzyon görüntüleri ile kronik obstrüktif akciğer hastalığı, interstisyel akciğer hastalığı gibi akciğer hastalıklarında, BT’de normal görülen akciğer alanlarında beklenmedik perfüzyon defektleri gösterilmiştir (25). Her iki görüntüleme yöntemi ile elde edilen şüpheli bulgular, hibrit görüntüleme ile birlikte değerlendirilerek aydınlatılabilir. SPECT ile belirlenemeyen şüpheli akciğer malignitesi ve amfizem düşük doz BT vasıtasıyla; BT’nin gösteremediği PE ve dekompanse kalp yetmezliği gibi KOAH komplikasyonları ise SPECT ile belirlenebilir (26).

Diğer Akciğer Ventilasyon Perfüzyon Tek Foton Emisyon Tomografisi/Bilgisayarlı Tomografi Uygulamaları

Akciğer hacmini azaltma cerrahisi uygulanacak hastalarda bakiye akciğer fonksiyonunu tahmin etmek için akciğer V/P görüntüleme sıklıkla kullanılmaktadır. SPECT/BT ile akciğerin üç boyutlu görüntülenmesinin yanında her hastanın bireysel segmental anatomisi de tespit edilebildiğinden lober veya segmental akciğer fonksiyonları çok daha doğru şekilde değerlendirilebilir. Akciğer kanserli hastaların radyoterapi planlamasında, V/P SPECT kullanılmasının radyasyon doz maruziyetini azaltarak radyasyona bağlı akciğer komplikasyonlarının önlenmesine katkı sağladığı gösterilmiştir (16,17). V/P SPECT/BT’nin kantitatif akciğer çalışmalarına da katkı sağlayabileceği gösterilmiştir; atenüasyon ve saçılma düzeltmesi yapılmış SPECT/BT görüntüleri ile bölgesel akciğer fonksiyonları daha doğru hesaplanabilir (25). Gelecekte akciğerin fonksiyonel ve morfolojik verilerinin bir arada değerlendirilmesine imkân sağlayan füzyon görüntüleri, değişik akciğer bozukluklarına ait patofizyolojilerin daha kapsamlı anlaşılmasına yol açacaktır.

Sonuç

SPECT/BT, akciğer V/P görüntüleme için umut verici ve değerli bir katkı olarak gözükmektedir. PE tanısında V/P sintigrafisinin duyarlılığını, özgüllüğünü ve genel tanısal doğruluğunu iyileştirmiştir. Ayrıca tanısal BTPA ile füzyon yapılması halinde, tespit edilen intravasküler pıhtı ile perfüzyon defekti bir arada değerlendirilerek daha doğru tanıya ulaşılabilir. Bunun dışında, solunum fizyolojisi ölçümleri, bölgesel akciğer fonksiyonlarının ölçümü ve radyoterapi planlaması gibi kullanımlar için nicel ve doğru bilgiler elde edilebileceği ortaya konmuştur. Ancak bu konularda daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.