ÖZET
Nükleer tıp incelemeleri, non-invaziv, basit ve yenidoğan dönemi dahil çocukluluk çağının tüm yaş gruplarında uygulanabilen fonksiyonel incelemelerdir. Dinamik böbrek sintigrafisi çocukluk çağı hidronefrozlarında sıklıkla kullanılan bir yöntem olmasına karşın görüntüleme, veri analizi ve raporlanma noktalarında tartışmalı hususların olduğu görülmektedir. Bu makalede özelikle antenatal tanılı hidronefrozlarda diüretikli dinamik böbrek sintigrafisinin tanı ve klinik izlem sürecine katkıları ile değerlendirmede karşılaşılan tartışmalı hususlar güncel bilgiler eşliğinde ele alınmaktadır.
Giriş
Sintigrafik görüntüleme tetkikleri fonksiyonel değerlendirme olanağı sunan, kolay uygulanabilir, fizyolojik prensiplere dayanan ve çoğu radyolojik incelemeye göre düşük radyasyon maruziyeti oluşturan incelemelerdir. Bu özellikleri nedeniyle yenidoğan dönemi dahil her yaş grubunda, renal nefrotoksisite riski oluşturmadan güvenle kullanılmakta ve pediatrik üro-nefroloji pratiğinde önemli bir yer tutmaktadır.
Üriner Obstrüksiyon ve Hidronefroz Kavramları
Çocukluk çağının obstrüktif patolojileri sıklıkla doğumsal, daha az oranda edinsel nedenlere bağlı (tümör, taş basısı vb.) olarak karşımıza çıkar. Doğumsal hidronefrozların büyük bölümünü üreteropelvik bileşke düzeyindeki tek veya çift taraflı darlıklar oluşturur. Ancak üriner obstrüksiyon ve hidronefroz birbiri ile ilişkili kavramlar olarak ele alınsa da aslında “hidronefroz” sadece üriner sistemdeki genişlemeyi ifade etmektedir. Obstrüksiyon olmaksızın da hidronefroz görülebilir. Örneğin vezikoüreteral reflü, Prune Belly sendromu, üriner sistem yapılarında herhangi bir darlık olmaksızın hidronefrozla seyreden klinik durumlardır. Üriner “obstrüksiyon” ise tedavi edilmediği takdirde böbrek fonksiyon kaybı oluşturacak daralmayı ifade eder (1). Burada “obstrüksiyon” tanımının retrospektif olduğu ve obstrüksiyon tanısı koyabilmek için böbrek fonksiyonunda kayıp oluşmasını beklemenin mümkün olamayacağı dikkate alınmalıdır. Bu nedenle doğumsal hidronefroz tablosunun cerrahi müdahaleye gerek duyulmadan spontan iyileşebilecek bir durum mu yoksa ileride böbrek fonksiyonlarını bozacak gerçek bir obstrüktif süreç mi olduğunu öngörebilmek kilit noktadır.
Geçmişte ağırlıklı olarak bu olgularda erken dönemde cerrahi tedavi seçilirken, 90’lı yıllardan itibaren görüntüleme yöntemlerinin yaygın kullanımı ile hasta yönetimi önemli ölçüde konservatif izleme dönüşmüştür (2,3,4). Uzun süreli izlemden elde edilen çalışma sonuçları görüntüleme bulgularının izlemde dinamik bir değişim gösterdiğini, özellikle asemptomatik prenatal tanılı hidronefrozun çoğunlukla iyi seyrettiği ve ilk 2 yaş içinde spontan iyileşmenin mümkün olduğunu göstermektedir (4,5). Bu nedenle pediatrik üro-nefroloji uzmanları ile nükleer tıp ve radyoloji uzmanlarının klinik değerlendirme sürecinde iş birliği içinde çalışması hidronefrozun derecesi, renal pelvis çapı gibi ultrason verileri ile sintigrafik verilerin klinik bulgular eşliğinde değerlendirilmesi büyük önem arz etmektedir. Bu amaçla Türkiye Nükleer Tıp Derneği (TNTD) tarafından 2015 yılında düzenlenen Pediatrik Nükleer Tıp Sempozyumu sırasında konu ayrıntılı ele alınmış ve ilgili klinisyen ve nükleer tıp uzmanlarının görüşleri birer başvuru kaynağı oluşturmak üzere yayınlanmış bulunmaktadır (6-8).
Diüretikli Dinamik Böbrek Sintigrafisi ve Dikkat Edilecek Noktalar
Görüntüleme Protokolü
Dinamik böbrek sintigrafisi (DBS) renal konsantrasyon ve ekskresyon fonksiyonlarının değerlendirilmesini sağlayan basit bir incelemedir. Bu tetkikin ülkemizde bilimsel uluslararası standartlarda yapılması ve değerlendirilmesi amacıyla TNTD Pediatri ve Üronefroloji çalışma gruplarınca ilk kez 2001 yılında ulusal bir kılavuz hazırlanmıştır (9). Bu kılavuz gelişmeler ışığında 2015 yılında güncellenerek okuyucu ile tekrar buluşmuştur (10). Başta European Association of Nuclear Medicine (EANM) olmak üzere mevcut kılavuzlardan esinlenerek hazırlanan ulusal kılavuzların hem sahada çalışan hekimlere yol göstermesi hem de ülkemizdeki uygulamaların standardize edilmesine ve merkezler arası karşılaştırılabilir sonuçların elde edilmesine katkıda bulunması beklenmektedir. Bu noktada özellikle ABD ve Avrupa kılavuzları arasında bazı önemli farklılıklar bulunduğu bilinmekte, ülkemizde ağırlıklı olarak Avrupa ekolüne paralel uygulamalar kabul görmektedir (7).
Mevcut kılavuzlarda DBS’de kullanılacak radyofarmasötik seçimi ile ilgili kesin bir tercih bulunmamaktadır. Glomerular filtrasyon ajanı olan teknesyum-99m (Tc-99m) dietilen-triamin-pentaasetat (DPTA) veya tübüler ekskresyon ajanı olan Tc-99m mercaptoacetyltriglycine (MAG3) sıklıkla kullanılan radyofarmasötiklerdir. Bununla birlikte özellikle enfantlarda, renal immatürasyon nedeniyle ekstravasküler dağılımı ve düşük ekstraksiyon oranı gösteren DTPA yerine ekstraksiyonu yüksek olan MAG3 kullanımı tercih edilmektedir (11,12). Eğer renal transplantasyon söz konusu ise veya Glomerüler filtrasyon hızının ölçümü isteniyorsa Tc-99m DTPA kullanılır. Burada önemli olan izlem sürecindeki ardışık incelemelerde aynı radyofarmasötiğin kullanılması ve böylece karşılaştırılabilir, tutarlı sonuçların elde edilmesidir (8).
Diüretik uygulaması ile ilgili olarak kabul gören standart doz çocuklarda 1mg/kg olup maksimum doz 20 mg olarak tanımlanmaktadır. Bilindiği üzere standart uygulamalarda diüretik, tetkikin 20. dakikasında toplayıcı sistem yapılarında radyofarmasötiğin birikmesi ile uygulanır. F+20 olarak tanımlanan ve yaygın kullanılan bu protokolden sonra F-15 ve F0 protokolleri kullanıma girmiştir. Diüretiğin radyofarmasötikle eş zamanlı veya birkaç dakika içinde (F0) veya tetkik esnasında diüretik etkinin maksimum olduğu dönemden faydalanmak üzere (F-15) farklı zamanlarda uygulanabilmektedir. Burada yine yöntemler arası belirgin farklılık bulunmadığı ancak aynı olgunun izleyen tetkiklerinde aynı protokolün tercih edilmesi önemli olmaktadır. Kurumumuzda uzun yıllardır F+20 protokolü uygulanmaktadır (Şekil 1). Bunun nedeni fizyolojik koşulları olabildiğince koruyarak diüretiğe gerek duyulmadıkça başvurulmaması ve olgu serimizde uzun yıllara yayılan tetkiklerde tutarlılığın korunması amaçlanmaktadır. Tetkik öncesi hasta hazırlığında intravenöz hidrasyon verilmemektedir. Bunun nedeni bebeklerin emzirme veya olağan beslenme programlarına uygun şekilde oral hidrasyonun yeterli kabul edilmesidir. Bununla birlikte pratik uygulama esnasında eğer yetersiz bir hidrasyon söz konusu ise bu durumun uzamış ekskresyon olarak görüntülerimize yansıyacağı ve hatalı yorumlamaya neden olabileceği unutulmamalıdır.
DBS görüntülemesinde önemli noktalardan biri tetkikin sonunda mesanenin boşalınca ilave geç statik görüntü alınmasıdır. Bu şekilde dolu mesanenin neden olabileceği ters hidrostatik basınç etkisi ile drenaj fonksiyonun önündeki direnç azaltılarak dilate sistemdeki aktivitenin boşalması sağlanır (Şekil 2). Geç görüntüleri almadan önce bebeğin ayakta veya ebeveyn sırtında dik tutulması yerçekimi etkisini devreye sokarak drenajı kolaylaştırır. Bazı merkezlerde tetkik süresince mesanenin boş kalması için kateterizasyondan bahsedilse de, Avrupa ekolünde ve ulusal kılavuzlarımızda tetkiki invaziv hale getirdiği için nörojenik mesane veya ağır reflü gibi özel durumlar hariç kateterizasyon önerilmemektedir (9-11).
Veri Analizi ve Kantifikasyon
DBS’de en temel analiz renogram eğrileri üzerinden yapılmaktadır. Böbrek ve geri-plan dokuları üzerinde ilgi alanlarının çizilmesi ile hem diferansiyel renal fonksiyonu hem de drenaj parametreleri hesaplanabilir. Cihaz üreticilerinin değişik renal yazılım programları sunması nedeniyle metodolojik farklılıklar oldukça fazladır. Doğal olarak ilgi alanı seçimi ve geri-plan aktivitesinin düzeltilmesinde kullanılan matematiksel modeller sonuçlar üzerinde etkilidir. Ayrıca veri analizine geçmeden önce olası hata kaynakları, örneğin ekstravazasyon, hareket artefaktı varlığı açısından görüntülerin gözden geçirilerek veri işlemlemeye geçilmesi önerilir.
ROI Seçimi ve Geri Plan Aktivitesinin Düzeltilmesi
Bilgisayar yardımı ile toplanmış dinamik görüntüler üzerinde önce böbrek üzerinde, sonra böbrek çevresindeki dokulardan gelen sayımları (geri-plan) düzeltmek üzere böbrek çevresinde ilgi alanları [region of interest (ROI)] seçilir. Renal analizde kullanılan yazılımlar sıklıkla dörtgen şeklinde veya elle çizilebilen bir renal ROI vermektedir. Önemli olan çizilen ROI içine tüm böbrek alanının dahil edilmesidir. Geri-plan aktivitesinin düzeltilmesinde amaç böbreğin bulunduğu anatomik plandaki böbrek dışı dokulardan gelen sayımların böbrek sayımlarından çıkarılarak gerçek sayım değerlerine ulaşmaktır. Aslında her iki böbreğin simetrik, normal düzeylerde fonksiyon gösterdiği durumlarda geri-plan aktivitesinin düzeltilmesi sonucu pek etkilememektedir. Buna karşın, böbrek fonskiyonlarının düşük veya asimetrik olduğu patolojilerde geri-plan aktivitesinin düzeltilmesi önem taşımaktadır. Kullandığımız renal yazılımların çoğunda kullanılan geri-plan ilgi alanı enfrarenaldir. Bunun dezavantajı karaciğer ve dalaktan gelen sayımlar dahil edilmediğinden geri-plan sayımlarının olduğundan düşük olarak hesaplanmasıdır. Bu nedenle böbreğin üst ve alt komşuluklarını içine alarak böbreği çevreleyen perirenal bir ilgi alanı seçilmesi önerilmektedir (Şekil 2). Burada dikkat edilmesi gereken husus özellikle küçük bebeklerde perirenal çizim yaparken vücut konturlarının dışına çıkmamaya özen göstermektir. Böbreğin belirgin büyük olduğu küçük bebeklerde bu mümkün olmuyorsa böbreğin alt ve üstünden ROI çizilerek geri-plan düzeltilebileceği belirtilmektedir (11). Ayrıca çizilen ilgi alanlarının sapma göstermeden tüm imajlar ve toplama imaj üzerinde uygun biçimde konumlandığı kontrol edilmelidir.
Diferansiyel Fonksiyon Ölçümü
Diferansiyel fonksiyon (DF) ölçümü hasta yönetiminde önemli bir parametredir. Özetle, iki böbreğin sayımlarının toplam sayımlara oranıdır. Yaklaşık %45-55 aralığında normal olarak kabul edilen DF değerinin tanı anında düşük bulunması veya izlem sürecinde azalması cerrahi tedavi kararını vermede etkili olmaktadır. DF, radyofarmasötiğin kortekste olduğu ve toplayıcı sisteme geçmediği 1 dakikalık intervalde ölçülür. Glomerüler bir ajan kullanılıyorsa bu interval 2-3 dk arası, tübüler bir ajan kullanıldığında 1-2 dakika arası olarak belirlenir. Bu hesaplamada 2 farklı matematiksel yöntem kullanılır.
İntegral metodu otomatik renal yazılımların tamamında bulunan ve en sık kullanılan basit bir yöntemdir. Geri-plan aktivitesi düzeltilmiş renogram eğrisi altındaki alan üzerinden yapılan bir ölçümdür. “Area under curve (AUC)” ismi ile de anılır. Sağlıklı bireylerde ve renal fonksiyonun korunduğu durumlarda doğru ve tutarlı sonuçlara ulaşılır.
Rutland-patlak metodunda integral yönteminden farklı olarak vasküler kompartmandaki sayımlar da toplam sayımlardan çıkartılır. Bu amaçla, sol ventrikül üzerinde bir ilgi alanı çizilir. Yapılan bu intravasküler düzeltme ile teorik olarak integral metodundan daha doğru ve güçlü bir sonuç verdiği düşünülmektedir (11,13). Seçilen zaman aralığındaki kardiyak aktiviteye oranla böbrek eğrilerinin eğim oranı üzerinden DF hesaplanmaktadır. Ancak Rutland-patlak analizi düşük sayım istatistiğinden ve eğimdeki dalgalanmalardan etkilenerek hatalar oluşabilmektedir.
Yapılan çalışmalar her iki yöntemle zaman zaman farklı sonuçlara ulaşılabildiğini göstermektedir. Genel olarak kabul edilen görüş her iki yöntemle birbirine yakın sonuçlar elde ediliyorsa (fark <%5) güvenilir olduğu ve ölçümlerde iyi kalite kontrolünün sağlandığıdır. Sonuçlar arasında uyumsuzluk olduğunda her iki yöntemdeki işlem basamakları gözden geçirilerek hata kaynaklarının düzeltilmesi önerilir (11,13). Aslında, Rutland-patlak analizi çoğu cihazın otomatik renal yazılım programı içinde bulunmamaktadır. Bununla birlikte gelişmekte olan ülkelerde renal tetkik standartlarının iyileştirilmesi amacıyla Uluslararası Atom Enerjiisi’nin hazırladığı renal yazılım programı içinde her iki DF ölçüm metodu ve tüm drenaj parametreleri yer almaktadır. Her platformda çalışabilecek bu renal yazılım program ek bir ücret ödemeden kullanıma sunulmuş bulunmaktadır (14).
DF değeri bazı hidronefrotik böbreklerde “supranormal” değerlerde (>%55) hesaplanmaktadır. Bu durumun hidronefrotik böbrekteki boyutsal artış, ölçümsel hatalar veya renal immatürasyon ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Gungör ve ark. (15) tek taraflı hidronefrozlarda yaptıkları çalışmada her iki böbrek arasındaki boyut farkı arttıkça integral ve Rutland-patlak yöntemleri ile elde dilen DF verileri arasındaki farkın arttığı bildirilmiştir. Toplam 101 olguda uzun dönem izlemleri boyunca çekilen 398 renografinin gözden geçirildiği bizim çalışmamızda ise supranormal değerlere integral metodu kullanıldığında daha sık rastlandığı ve iki yöntem arasındaki farkın 1 yaş altında daha belirgin olduğu gözlenmiştir (16). Ayrıca iki yöntemin birbiri ile uyumlu olması koşulu arandığında supranormal fonksiyon görülme sıklığının azaldığı (%4,6) dikkat çekmiştir. Bu sonuçlar asimetrik böbrek boyutları, renal immatürasyonun neden olduğu yüksek geri-plan aktivitesi gibi nedenlerle supranormal fonksiyon gözlenebilmektedir. Bu sonuçlar DF ölçümün özellikle küçük bebeklerde teknik hataya daha açık olduğunu, büyüme ve renal maturasyonun gelişmesi ile daha güvenilir sonuçlara ulaşıldığını göstermektedir (16).
Drenaj Parametreleri ve Diüretik Yanıtı
Diüretik yanıtı ve drenaj fonksiyonun değerlendirilmesinde tartışmalı pek çok nokta mevcuttur. Erişkinlerde önemli bir indeks olarak kabul edilen t1/2 değeri çocuklarda anlamlı değildir. Amerikan kılavuzlarında halen diüretik enjeksiyonu sonrasında ölçülen t1/2>20 dk bulunursa obstrüksiyon olarak yorumlandığı görülse de bu yaklaşım günümüzde özellikle pediatrik üro-nefroloji çevrelerince kabul görmemektedir. Neonatal hidronefroz nedeniyle takip edilen çocukların başlangıçta t1/2 değerleri 20 dakikanın üzerinde olsa bile konservatif izlem sürecinde gerilediği gösterilmiştir (17). Bu çalışmada piyeloplasti sonrasında %37 oranında t1/2’nin 20 dk üzerinde bulunması nedeniyle yazarlar t1/2 değerinin güvenilir bir indeks olmadığını belirtmektedir. Böbrek drenajının değerlendirilmesinde genişleyen pelvis volümünün etkisi, basınç etkisi, böbreğin fonksiyonel durumu, immaturasyon gibi fizyopatolojik mekanizmaların diüretik yanıtında önemli olduğu akılda tutulmalıdır (18). Bu hususla uyumlu olarak Koff ve ark. (19) çalışması belirgin ölçüde genişleyen pelvis volümü içinde dilüe olan aktivitenin boşalmasının uzadığı ve obstrüksiyon olmadığı halde özellikle 2 yaşından küçük çocukların %40’ından fazlasında yanıltıcı sonuçlara ulaşıldığını göstermiştir.
Güncel Drenaj Parametreleri
Pediatrik hidronefrozlarda drenaj fonksiyonunun bir ölçütü olarak t1/2’nin önemini yitirmesi ile böbreğin fonksiyonel durumunu dikkate alan yeni drenaj parametreleri üzerinde çalışıldığı görülmektedir. EANM kılavuzunda önerilen “Normalize edilmiş rezidüel aktivite [Normalized Residual Activity (NORA)]” ve “output etkinliği [output efficiency (OE)]” en çok üzerinde durulan yeni parametrelerdendir (20,21).
NORA: Böbreğin uptake fonksiyonu ile ekskresyon fonksiyonu arasındaki ilişkiyi gösterir (20). Diğer bir ifade ile 2. dakikadaki böbrek aktivitesi ile 20 dk’de böbrekte kalan aktivite oranlanır. NORA 2’/20’ olarak tanımlanan bu indeks ile tutulan aktivitenin ne kadarının retansiyon gösterdiği belirlenmiş olur.
Atılım etkinliği (AE) veya OE: Böbrekten atılan aktivitenin böbreğe giren aktiviteye oranını ifade etmektedir (21). AE oranın yüksek olması drenajın iyi olduğunu gösterir. Normal böbreklerde diüretiksiz olarak elde edilen 20. dk AE oranı %80’in üzerinde bulunur. Diüretikli bir tetkikte bu değerin %60’tan düşük olması drenajın bozuk olduğunu işaret eder (13).
Her iki drenaj parametresi objektif bir değerlendirme olanağı sunmakla birlikte günlük pratikte miksiyon sonrası geç görüntülerin vizüel değerlendirmesi ile bu oranların hesaplanmasına gerek kalmadan drenaj fonksiyonu yorumlanabilmektedir (11,13). Ancak kuşkulu olgularda tedavi kararı için bu yeni parametrelerin objektif kantitatif bir veri olarak değerlendirmeye katkı sağlayabileceği akılda tutulmalıdır.
Kortikal geçiş süresi: Dekonvolüsyon analizi başta olmak üzere gelişmiş analiz programları ile hesaplanan kortikal geçiş süresi ölçümü pediatrik hidronefrozlarda erişkinlerde olduğu kadar etkin kullanılamamıştır. Bunun nedeni çocuklarda hareket artefaktlarının sıklığı, böbrek boyutunun küçük oluşu ve renal korteksi diğer yapılardan ayırmadaki zorluklardır. Kortikal geçiş süresini vizüel olarak değerlendiren Schlotman ve ark. (22) çalışmasında uzamış kortikal geçiş süresi izlenen olgularda piyeloplasti sonrası fonksiyonun düzeldiği gösterilmiştir. Bu yaklaşımın hangi olguların cerrahi tedaviden yarar göreceği veya konservatif izlemde kalırsa fonksiyon kaybı oluşacağı hakkında fikir verdiği ileri sürülse de kuşkusuz prospektif çalışmalara gerek duyulmaktadır (13).
Sintigrafik Değerlendirme ve Klinik Karar Sürecinde Önemli Noktalar
Doğumsal hidronefrozların değerlendirilmesine ilişkin klinik perspektif bu sayıda bir başka makalede ele alınacağından burada kısaca nükleer tıp hekimlerinin karşılaşabileceği tartışmalı hususlar ve bazı pratik noktalar aktarılacaktır.
Sonuç
Sonuç olarak DBS yarım asırı aşan bir süredir pediatrik üronefrolojik sorunlarda önemli bir tanısal inceleme olarak kullanılmaktadır. Konjenital hidronefrozlarda mevcut tartışmalı hususların bir bölümünde uzlaşıya varılsa da, halen merkezler arası protokol, görüntüleme ve yorumlama farklılıkları bulunmaktadır. Uluslararası standartları hedefleyen kılavuzların etkin kullanımı ve klinisyenlerle iş birliği içinde multidisipliner çalışmaların artırılması çocukluk çağının sık görülen bu önemli klinik sorunun değerlendirilmesine büyük katkı sağlayacaktır.
Finansal Destek: Yazar tarafından finansal destek alınmadığı bildirilmiştir.