ÖZET
Artan artroplasti uygulamaları ile birlikte enfekte artroplasti olgu sayısının artması, tanıya yönelik daha sistematik bir yaklaşımı gerektirmiştir. Periprostetik enfeksiyon ve aseptik gevşeme total kalça artroplastisi ve total diz artroplastisi olgularının en sık görülen ve en ciddi komplikasyonları olmaya devam etmektedir. Septik gevşemeyi, aseptik gevşemeden ayırmak, her iki durumun tedavileri birbirinden tamamıyla farklı olduğu için büyük önem taşımaktadır. Mevcut birçok teste rağmen, periprostetik eklem enfeksiyonunun (PEE) kesin tanısını koymak sorun olmaya devam etmektedir. Enfeksiyon açısından hastaya ait risk faktörlerini sorgulayacak kapsamlı öykü ve fizik muayene, eritrosit sedimentasyon hızı ve serum C-reaktif protein ve uygun radyografiler, tanıya yönelik ilk basamak yaklaşımlar olmalıdır. İlgili eklem ponksiyonu ve sinoviyal sıvı aspirasyonu, PEE tanısında yüksek değere sahiptir. Alınan sıvıda, eklem sıvısı lökosit sayımı, polimorfonükleer hücre oranı ve mikrobiyolojik (aerobik-anaerobik) kültüre bakılmalıdır. Kültür için alınan örnek, pediatrik kan kültürü şişeleri içerisine hemen ekilmelidir. Son dönemde yapılan çalışmalarda, eklem sıvısındaki bazı biyolojik moleküllerin, sistemik enflamatuvar hastalıklara ve antibiyotik kullanımına rağmen, yüksek tanı değerlerine sahip oldukları gösterilmiştir. Tanı sırasında karşılaşılan zorluğun, sinoviyal sıvıdaki bu biyolojik moleküllerin miktarının değerlendirilmesiyle çözülebileceği bildirilmiştir. Görüntüleme yöntemlerinin çözüme katkısı değerlendirildiğinde; anatomik görüntülemeye müsaade eden konvansiyonel radyografi, bilgisayarlı tomografi (BT), veya manyetik rezonans görüntüleme implant kaynaklı artefaktlardan etkilendiği için septik ve aseptik gevşemeyi birbirinden ayırmak konusunda yetersiz kalmaktadırlar. Nükleer görüntüleme yöntemleri ise anatomik değişiklikleri değil fonksiyonel değişiklikleri yansıtmakta ve metalik protezlerin varlığından etkilenmemektedir. Sıklıkla kullanılan nükleer görüntüleme yöntemleri üç fazlı kemik sintigrafisi, Ga-67 sitrat, lökosit sintigrafisi, lökosit/kemik iliği sintigrafisi, monoklonal antikor parçaları, işaretli siprofloksasin vs şeklinde sıralanabilir. Enfeksiyonu tespit etmenin yanında, tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT), pozitron emisyon tomografisi (PET) ve bu yöntemlerin eşliğinde kullanılan (SPECT/BT ve PET/BT), enfeksiyon odağının lokalizasyonu hakkında ek bilgiler verebilmekte ve cerrahın ameliyat sırasında enfeksiyon odağını temizleyebilmesine rehberlik etmekte ve bu sayede en uygun tedavinin yapılabilmesine katkıda bulunmaktadır.
Giriş
Artan total kalça artroplastisi ve total diz artroplastisi uygulamaları ile birlikte septik/aseptik gevşeme sayısının artması tanıya yönelik daha sistematik bir yaklaşım ihtiyacını ortaya çıkarmıştır. Septik ve aseptik gevşemeyi birbirinden ayırmak, her iki problemin birbirinden tamamıyla farklı tedavi yöntemleri gerektirmesi sebebiyle büyük önem taşımaktadır. Aseptik gevşemede, tek basamaklı revizyon cerrahisi olguların çoğunluğunda başarılı sonuçlar almak için yeterliyken, septik gevşemede tedavi rejimi çok daha komplekstir. Protez genellikle çıkarılıp, eklem temizlenmeli, antimikrobiyal tedaviye başlanmalı, ve sonrasında eklemin enfeksiyondan eredike edildiğinden emin olduktan sonra revizyon protezi yerleştirilmelidir. Ancak, septik-aseptik ayrımını yapmak hemen her zaman, klinik bulguların ve histopatolojik değişikliklerin benzerliği nedeniyle çok güç olmaktadır (1,2).
An itibariyle, ameliyat öncesi periprostetik eklem enfeksiyonu (PEE) tanısını koyduracak tek bir test bulunmamaktadır. Bu amaçla, 2011 yılında Amerikan Kas-İskelet Enfeksiyon Derneği tarafından PEE tanımlaması yapılmıştır (3). Tanı sırasında altın standart olmaması nedeni ile, Amerikan Ulusal Ortopedi Derneği (AAOS) tarafından 2010 yılında bir PEE tanı kılavuzu düzenlenmiştir (4). 2013 yılında uluslararası PEE ortak görüş toplantısı yapılmış ve enfeksiyonun tanı, tedavi ve önlenmesi konusunda ortak görüşler sunulmuştur (5).
Bu derlemede özellikle septik gevşeme (PEE) durumlarında tanıyı netleştirmekte çekilen klinik, laboratuvar güçlükler ve en sık kullanılan nükleer görüntüleme yöntemlerinin çalışma mekanizması, klinik kullanım pratiği, ve avantaj-dezavantajları detaylandırılmaya çalışılacaktır.
Tanıya ulaşma çabasında ilk yapılması gereken detaylı hikaye alınması ve risk faktörlerinin belirlenmesidir. Çoklu veya yüksek risk faktörü olan hastalarda, tanı amaçlı tetkiklerin derinleştirilmesi veya tekrarı gerekir.
Yüzeyel ameliyat yeri enfeksiyonu öyküsü (6,7), ameliyat öncesi eklem enfeksiyon öyküsü (8), obezite (9,10,11,12), immün yetmezlik durumları (romatoid artrit (8), diyabet (12), immünsüpresif tedavi) gibi kanıtlanmış risk faktörlerinin yanında; hematom oluşumu (6,13,14), gecikmiş yara iyileşmesi (6,14), uzun süren yara yeri akıntısı (6,14) gibi potansiyel risk faktörleri gözden kaçırılmamalıdır.
Kanıta dayalı yeterli çalışma olmasa da AAOS kılavuzu komitesi tarafından ortak görüş olarak; son bir yıl içerisinde gelişen bakteriyemi (15), metakron protez eklem enfeksiyonu (16), deri rahatsızlıkları (psoriasis, lenfödem, kronik selülit, kronik venöz staz), intravenöz ilaç kullanımı, son üç yıl içerisinde metisiline dirençli Staphylococcus aureus enfeksiyonu veya kolonizasyonu, sigara kullanımı (17), önceki açık cerrahi girişim (18), uzamış hastanede yatış süresi, kan transfüzyonu ve medikal morbiditeler (19,20), PEE için risk faktörleri olarak sunulmuştur.
Serolojik Tanı Yöntemleri
Eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) ve serum C-reaktif protein (CRP) laboratuvar testleri, PEE için ilk tarama testleri olarak kabul görmüştür. Bunlar, protez ameliyatı sonrası ağrı şikayeti olan veya revizyon artroplastisi planlanan hastalarda alınması gereken ilk testlerdir. Bu testler, ekonomik, kolay uygulanabilir ve ulaşılabilir yöntemlerdir (21,22). ESH ve CRP testlerinin herhangi birinin tek kullanılması, sırası ile %94,5 ve %94,3 duyarlılık oranlarına sahipken, birlikte kullanımı duyarlılık oranını %97,5’e çıkarmaktadır (23). Serum lökosit ve nötrofil sayısının (sola kayma) tanısal değeri arttırmadığı gösterilmiştir (24). Serum interlökin-6 seviyesinin, enfeksiyon tanısında kullanıldığında, 10 pg/mL üzerindeki değerde duyarlılığının %100, özgünlüğünün ise %95 olduğu belirtilmiştir (25). Bir başka çalışmada ise, 12 pg/mL değerin üzerinde duyarlılığın %95, özgünlüğün ise %87 olduğu belirtilmiştir (26). Fakat, maliyet ve erişebilirliği açısından kullanışlı değildir. Klinik çalışmalar, enfeksiyon varlığında iki testin çok nadir normal olduğunu göstermiştir. Enflamatuvar artritin, ESH ve CRP değerlerini etkilediği ve sonucun güvenirliliğini azalttığı düşünülmektedir. Ancak, 60 enflamatuvar artrit hastasının dahil olduğu 871 artroplasti olgusu içeren bir çalışmada, ESH ve CRP değerlerinin enflamatuvar ve non-enflamatuvar artritte benzer eşik değerleri ve test sonuçları gösterdiği ve bunun enfeksiyon tanısı için değerli olduğu gösterilmiştir (27). ESH ve CRP, PEE için mükemmel bir tarama testi olup, AAOS tarafından oluşturulan kılavuzda kuvvetle önerilmiştir. Enfeksiyon şüphelenilen veya herhangi bir revizyon artroplastisi öncesi mutlaka bakılmalıdır.
Sinoviyal Sıvı Analizi
Eklem sinoviyal sıvı aspirasyonu, PEE tanısında yüksek değere sahiptir. Alınan sıvıda, eklem sıvısı lökosit sayımı ve hücre tipi [polimorfonükleer hücre (PMN)] oranına, mikrobiyolojik (aerobik-anaerobik) kültüre bakılmalıdır (28). Kültür için alınan örnek, sıvı pediatrik kan kültürü şişeleri içerisine hemen ekilmelidir. AAOS 2010 yılı kılavuzuna göre, enfeksiyon tanısı için diz eklem sıvısı aspirasyonu, anormal CRP ve/veya ESH değerleri durumunda önerilir. Aspirasyonun tekrarı, üremenin olmadığı durumlarda, ilk kültür ile enfeksiyon olasılığı arasında çelişki bulunuyorsa önerilir. Kalça eklem aspirasyonu, AAOS 2010 yılı kılavuzuna göre, yüksek risk taşıyan hasta grubunda, CRP veya ESH’nin yüksek olduğu durumlarda önerilir. Hasta, enfeksiyon açısından yüksek risk grubunda değil ise, CRP ve ESH’nin beraber yüksek olduğu durumlarda aspirasyon önerilir. Revizyon ameliyatı planlanan hastalara, yüksek risk grubunda olsun veya olmasın, CRP ve ESH değerleri normal ise ameliyat öncesi kalça aspirasyonu önerilmez. Revizyon ameliyatı planlanmayan düşük riskli hastalarda, CRP veya ESH’nin yüksek olması durumunda, enfeksiyon üç ay içerisinde tekrar değerlendirilmelidir. Revizyon ameliyatı planlanan düşük riskli hasta grubunda ise, ameliyat sırasında eklem sıvı aspirasyonu veya doku örneklemesi ile kesitlerin incelenmesi (donmuş kesi) önerilir (28).
Eklem içinden alınan örnekleme için, en az iki hafta önceden antibiyotik alımının kesilmesi gereklidir. Bu süre içerisinde, antibiyotik tedavisi almış hasta grubunda yalancı-negatif kültür sonucu oranları yüksek çıkabilir (29). Sinoviyal sıvıda artmış lökosit sayısı, PEE lehine bir bulgudur. Sinoviyal sıvı lökosit sayısı, birçok çalışmada PEE tanısı için mükemmel duyarlılık (sensitivite) ve özgünlük (spesifisite) değerleri göstermiştir. Çalışmalarda, hücre sayımında farklılaşmaya bakıldığında, PMN oranı %65 (aralık, %64-80) üzeri yüksek oranda enfeksiyonu işaret eder (21,22,24,29). Akut ve kronik enfeksiyon ayrımı için, uluslararası PEE konsensusunun güçlü görüşü ise, ameliyattan sonra en az altı hafta sonrasında alınan örnekte, lökosit >3,000 hücre/mL ve PMN hücre >%80 olarak belirlenmiştir (5). Aspirasyon sıvısı kültürünün, diz protezi PEE tanısında yüksek özgünlüğe (0,93-0,98) sahip olsa da, duyarlılığı (0,78-0,80) daha düşüktür. Dolayısı ile, bu test PEE olmadığını göstermekten ziyade, varlığını araştırmada kullanılmalıdır (21,30). Benzer şekilde, kalça aspirasyonu, kültürü, yüksek pozitif olabilirlik değeri (pozitif prediktif değer: 9,8) ile PEE tanısı için kullanılsa da, düşük negatif olabilirlik değeri (negatif prediktif değer: 0,33) ile enfeksiyonun olmadığını aynı güvenirlikte kanıtlayamaz (31,32,33). Sinoviyal sıvıda lökosit esteraz seviyesi, rutinde idrar tahlilinde kullanılan reaktif lökosit esteraz şeritleri ile ölçülerek, eklem enfeksiyonu tanısında denenmiş ve etkili bulunmuştur (34,35). Fakat, enfeksiyon tanısında daha yüksek kesinlikte tanının, eklem sıvısı a-defensin seviyesi ile sağlandığı bildirilmiştir (36). Son dönemde yapılan bir çalışmada ise, Deirmengian ve ark. tarafından, eklem sıvısındaki bazı biyolojik moleküllerin (a-defensin, 1-3 nötrofil elastaz 2, bakterisidal/geçirgenlik arttırıcı protein, nötrofil jelatinaz bağlı lipokalin, ve laktoferrin), sistemik enflamatuvar hastalıklara ve antibiyotik kullanımına rağmen yüksek tanı değerlerine sahip oldukları gösterilmiştir. Tanı sırasında karşılaşılan zorluğun, sıvıdaki bu biyolojik moleküllerin eşik değerleri yardımı ile çözülebileceği bildirilmiştir (37). Özet olarak, ameliyat öncesi PEE tanısı ve etkenin belirlenmesi, tedavinin planlaması ve başarısı için anahtardır. Yakın zamana kadar enfeksiyona spesifik bir tanı testi yok iken, yeni çalışmalar, enfeksiyon spesifik moleküllerin eşik değerlerini bildirmeye başlamıştır (38). Yakın bir gelecekte bu testlerin ticari olarak yaygın kullanımıyla, ameliyat öncesi PEE tanısı çok daha kolaylaşacaktır.
Görüntüleme Yöntemleri
PEE’den şüphelenilen her hasta için direkt radyografi istenmelidir. Genellikle normal görünüm elde edilse de, erken dönem gevşeme ve osteoliz görüntüsü, diğer tetkikler öncesi enfeksiyon tanı olasılığını arttırır (4). Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) yöntemlerinin enfeksiyon tanısında rolü olmadığı, fakat yetersizlik ve ağrıya yol açabilecek diğer nedenlerin tespiti amaçlı kullanılabilecek tetkikler olduğu akılda tutulmalıdır (5).
PEE tanısında nükleer görüntüleme yöntemlerinin etkinliğini gösteren önemli kanıtlar bulunmaktadır (20,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48). Nükleer görüntüleme tetkiklerinden lökosit işaretli çalışmalar, özellikle In-111 ile işaretli lökosit sintigrafisi enfeksiyonun olmadığını göstermek amaçlı kullanılabilir. Hatta, Tc-99m MDP kemik taramasının In-111 ile beraber kullanımının tanıda daha etkin olduğu belirtilmiştir. Ga-67 ile yapılan görüntüleme, yüksek özgünlük gösterse de düşük duyarlılığa sahiptir. Florodeoksiglukoz-pozitron emisyon tomografisinin (FDG-PET), enfeksiyon tanısını dışlamada etkili olduğu gösterilmiştir (20).
Protez etrafı enfeksiyonu uluslararası konsensusunun ileri görüntüleme konusundaki güçlü tavsiyesi; MRG, BT ve nükleer görüntüleme yöntemlerinin enfeksiyon tanısında rolü olmadığı, fakat yetersizlik ve ağrıya yol açabilecek diğer nedenlerin tespiti amaçlı kullanılabileceği yönündedir (5). Bu görüşe karşıt sonuç bildiren 2015 yılına ait radyolojik bir çalışmada şu an ki ortopedik konsensusun tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT-BT) sonuçlarına fazla yer vermediğini SPECT- BT yapılarak incelenecek hasta gruplarında daha olumlu sonuçların alınabileceğini bildirilmektedir (49).
Her ne kadar pek çok farklı nükleer görüntüleme tekniği test edilmiş ve PEE tanısı için etkin bulunmuşsa da, en doğru yöntemin hangisi olduğu aydınlatılamamıştır. Nükleer tetkikler, sonuçlarında çeşitlilik göstermesi, zaman ve maliyeti açısından avantajlı olmamaları nedeni ile, enfeksiyon ön tanısı ile revizyon planlanan hastada kesin tanı için birinci planda düşünülmemelidir. Ancak, subklinik seyreden enfeksiyonda tanıya yardımcı olabilecek kıymetli bir seçenek olarak akılda tutulmalıdır.
