ÖZET
Over kanseri dünyada sık görülen jinekolojik maligniteler arasında olup ileri evrede tanı alması ve düşük sağkalım oranları nedeniyle doğru tanı ve evreleme yapılması önem arz etmektedir. Erken evrede sitoredüktif cerrahiler yapılırken, ileri evrelerde debulking cerrahiler ve platin bazlı kemoterapötikler ana tedavi modalitelerini oluşturur. Over kanserlerinde en sık intraperitoneal yayılım izlenmektedir. Hematolojik ve lenfatik yayılım daha az sıklıkta gözlenir. Güncel kılavuzlarda F-18 florodeoksiglikoz (FDG) pozitron emisyon tomografisi/ bilgisayarlı tomografi (PET/BT) over kanseri primer tanı, evreleme, prognoz tayini, özellikle implantların tespiti ve yeniden evrelemedeki doğruluğuyla tedavi yönetiminde önemli rol oynamaktadır. Tedavi yanıt değerlendirmede literatürde F-18 FDG PET/BT’nin sınırlı kullanımı gösterilmiş olup metabolik ve anatomik parametrelerle prognostik ve prediktif katkı sağladığı dikkat çekmektedir. Erken tümör yanıtının tespiti, peritoneal karsinomatozis tanısında ve tedavi alternatiflerini değerlendirmek amacıyla F-18 FDG dışında farklı PET radyofarmasötikleri ile yapılan çalışmalar da mevcuttur. Yaptığımız bu derlemede over kanserlerinde F-18 FDG PET/BT görüntülemenin klinik endikasyonlardaki rolü sunulmuştur.
Giriş
Over kanseri kadınlarda jinekolojik maligniteler arasında üçüncü sıklıkta izlenmektedir. İleri evrede tanı alınması nedeniyle düşük sağkalım oranları izlenmekte olup, kadınlarda kanser kaynaklı ölümlerin %5’ini oluşturmaktadır (1). Over kanseri her yaşta ve farklı histolojik alt tiplerde görülebilir. Yirmi yaş altı kadınlarda germ hücreli tümörler daha sık izlenirken, borderline tümörler 30-40 yaş arasında, 50 yaş üzeri kadınlarda ise invaziv epitelyal kanserler daha sık görülmektedir (2).
Erken evre (evre I-II) over kanserlerinde 5 yıllık sağkalım %90 iken, evre III hastalıkta bu oran %65-70'e ve evre IV hastalıkta ise %30’a düşmektedir. Risk faktörleri arasında; erken menarş, geç menapoz, obezite, östrojen replasman tedavisi almış olmak ve ailede meme ve/veya over kanseri öyküsü bulunması sayılabilir (3). Genellikle sporadik olarak görülmekle birlikte BRCA mutasyonları ve Lynch sendromu ile birliktelik gösterebilir. Tümör histopatolojisinde en sık yüzey epitelyal kaynaklı tümörler (%90) görülmektedir. Bu grupta histopatolojik alt tip olarak yüksek grade’li seröz karsinom olguların %70’ini oluşturmaktadır. Endometrioid karsinom ve berrak hücreli karsinom ikinci sıklıkla görülmekte olup daha az sıklıkla müsinöz karsinom ve düşük grade'li seröz karsinom alt tipleri görülmektedir (2,4).
Over kanserleri çoğunlukla ileri evrede tanı almakta olup debulking cerrahiler, platin bazlı kemoteröpatikler ana tedavi modalitelerini oluşturur. Evrelemenin doğru yapılması ve metastazların etkin tespiti tedavi seçeneğinde belirleyici olmaktadır. Erken evre kanserlerde primer tedavi seçeneği cerrahidir. Erken evre over kanserlerinde (evre I-IIa) bazı histolojik alt tipler dışında (düşük gradeli seröz kanser Ia, grade 1 ve 2 endometrioid kanser Ia ve grade 1 ve 2 müsinöz kanser Ia) rutin adjuvan platin bazlı kemoterapiler önerilmektedir. İleri evre over kanserlerinde önemli prognostik faktörlerden biri debulking cerrahi sonrası rezidüel tümör volümü olup uygun olan hastalara cerrahi yapılması önerilmektedir. Cerrahi yapılamayan evre IIIc ve IV hastalar ise neoadjuvan kemoterapi (NAKT) sonrası sekonder debulking cerrahi ve adjuvan kemoterapi adayı olabilmektedir (2,5,6).
Over kanseri tanısında, biyokimyasal parametreler ve görüntüleme yöntemleri birlikte değerlendirilmektedir. Klinikte en sık kullanılan biyokimyasal belirteç serum Ca-125 düzeyi olup erken evre kanserlerin yalnız yarısında artış izlenmektedir. İleri evre hastalarda ise %85 olguda artmış serum Ca-125 düzeyleri saptanmaktadır. Serum Ca-125 düzeyi, over dışı kanserler (pankreas, akciğer, kolon ve meme kanseri vb.), bazı hastalıklar (siroz, over kistleri vb.) ve gebelik gibi durumlarda da artabileceği için güvenilir bir parametre olarak değerlendirilmemektedir (7).
Over kanserlerinde Avrupa Nükleer Tıp Derneği’nin (European Association of Nuclear Medicine - EANM) yayınladığı son kılavuzunda önerilen F-18 florodeoksiglikoz (FDG) pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi (PET/BT) görüntüleme endikasyonları:
•Başlangıç tanı ve evreleme
•Prognoz tayini
•Tedavi planlaması
- Tümör rezektabilitesinin değerlendirilmesi
- İlk debulking cerrahi veya ara debulking cerrahi öncesi değerlendirme
- Kemoterapi öncesi değerlendirme
• Tedavi yanıt değerlendirme
- Kemoterapi
• Nüks tespiti
- Sonuca ulaşmayan radyolojik görüntülemeler
- Artmış tümör belirteçlerine rağmen negatif radyolojik görüntüleme
• Takip olarak belirtilmiştir (7).
Bunun yanı sıra Türkiye’de over kanserinde önerilen F-18 FDG PET/BT görüntüleme endikasyonlarını tedavi yanıtının değerlendirilmesi, tümör marker yüksekliğine rağmen radyolojik görüntülemede nüksün tespit edilememesi oluşturmaktadır.
Over Kanserinde Evreleme
Over kanseri evrelemesinde 2014 yılında revize edilen Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu (The International Federation of Gynaecology and Obstetrics - FIGO) sınıflaması kullanılmaktadır (Tablo 1). Bu sınıflama esas olarak cerrahiye dayalı olup evrelemede kesitsel görüntülemelerin lokal, lokal ileri ve uzak metastazların tespitinde önemini de göstermektedir.
Over kanseri olgularının yaklaşık %66’sı ileri evrelerde (FIGO evre 3 ve 4) tanı almaktadır. Geç tanı alınmasında hem hastalığın müphem semptomlar göstermesi hem de etkili görüntüleme yöntemleriyle değerlendirilmemesi sebep olarak gösterilmiştir (7). Görüntüleme yöntemleri; tanı, evreleme, prognoz tayini, tedaviye yanıt ve nüksün belirlenmesi için cerrahi öncesi ve sonrası takiplerde önemlidir.
Pelvik kitlelerin değerlendirilmesinde transabdominal/transvajinal ultrasonografi (USG) tercih edilen ilk görüntüleme yöntemi olmakla birlikte adneksiyel kitlelerin karakterizasyonunda düşük özgüllük değerleri göstermektedir. Transvajinal USG malign over tümörlerinin tespitinde %91 duyarlılık ve %74 özgüllük değerlerine sahipken, Doppler USG ile birlikte kombinasyonlarında özellikle postmenopozal hastalarda özgüllük değerlerinde artış izlenmektedir (8).
Adneksiyel kitlelerin karakterizasyonu ve peritoneal yayılımı değerlendirmede kesitsel görüntülemeler öne çıkmaktadır. Kontrastlı BT ve manyetik rezonans (MR) görüntüleme, over kitlelerin değerlendirilmesinin yanı sıra pelvik ve paraaortik lenf nodlarının değerlendirilmesinde yani lokal ve lokal ileri kanser tespitinde de etkin görüntüleme yöntemleridir. F-18 FDG PET/BT ise uzak metastazların değerlendirilmesinde üstün bir görüntüleme yöntemi olarak öne çıkmaktadır (7).
Üç bin yedi yüz otuz hastanın yer aldığı geniş kapsamlı bir meta-analizde hastalar histopatolojik verifikasyon referans alınarak değerlendirildiğinde, F-18 FDG PET/BT görüntülemenin adneksiyel kitlelerin malignite tanısında %94 duyarlılık ve %86 özgüllük değerlerine sahip olduğu belirtilmiştir. Duyarlılık ve özgüllük oranları bu çalışmada MR görüntülemeyle benzer olup malignite tanısında birbirlerine üstünlükleri gösterilememiştir. Ayrıca bu çalışmada PET/BT görüntülemenin duyarlılık ve özgüllük değerlerinin heterojenite gösterdiği; 60 yaş üstü hastalarda daha yüksek oranlar izlendiği belirtilmiştir (9).
Mimoun ve ark.’nın (10) yaptıkları meta-analizde; peritoneal yayılım ile pelvik ve paraaortik lenf nodlarının değerlendirmesinde PET/BT görüntüleme 138 hastada, %81 duyarlılık ve %96 özgüllük değerlerine sahipken, 106 hastada sadece BT ile yapılan görüntülemenin %47 duyarlılık ve %99 özgüllük gösterdiği ifade edilmiştir. Beş yüz doksan dört hastanın dahil edildiği bir diğer meta-analiz çalışmasında ise PET/BT görüntülemenin metastazları tespit etmede %72 duyarlılık ve %93 özgüllük gösterdiği belirtilmiştir (11). Benzer şekilde Yuan ve ark. (12) 882 hastanın dahil edildiği meta-analizde metastatik lenf nodlarının tespitinde kontrastlı BT, MR ve F-18 FDG PET/BT görüntülemenin sırasıyla %42 ve %95; %54 ve %88; %73 ve %96 duyarlılık ve özgüllük değerlerine sahip olduğunu, FDG PET/BT görüntülemenin daha yüksek duyarlılık ve özgüllük değerleri gösterdiğini sunmuşlardır.
Over kanserleri en sık peritoneal sıvı ile yayılmakta olup abdominal kavite içerisinde implantlar şeklinde yayılım göstermektedir. Peritoneal implantlar; nodüler, plak veya yumuşak dokuya infiltrasyon gösteren lezyonlar şeklinde izlenirken (Şekil 1), omental invazyonlar ise infiltratif, nodüler veya omental kek görünümünde izlenebilmektedir (13). İki bin üç yüz iki hastanın dahil edildiği bir meta-analizde peritoneal implantların tespitinde BT görüntülemenin duyarlılığı %68, özgüllüğü %88 iken, MR görüntüleme ve PET/BT görüntülemede duyarlılık ve özgüllük değerleri sırasıyla %91 ve %85; %79 ve %90 olarak belirtilmiştir. Bu çalışma ile MR görüntülemenin PET/BT ile tespit edilemeyen implantlarda yararlı olduğu ifade edilse de yanlış pozitiflik oranlarının daha yüksek olduğu bildirilmiştir (14). Altı yüz yetmiş bir hastanın bulunduğu başka bir meta-analiz çalışmasında peritoneal implantların tespitinde F-18 FDG PET/BT görüntülemenin duyarlılığı %87 ile daha yüksek oranlarda ve özgüllüğü ise %92 olarak bulunmuştur (15).
Hynninen ve ark.’nın (16) yaptıkları 41 hastanın bulunduğu çalışmada subdiafragmatik peritoneal yüzeylerdeki ve bağırsak mezenterindeki implantların tespitinde F-18 FDG PET/BT, BT görüntülemeye üstünlük göstermekle birlikte özellikle ince bağırsak mezenteri ve sağ üst kadran metastazlarında her iki görüntüleme yönteminde düşük duyarlılık değerleri bulunduğunu belirtmişlerdir (üst kadran metastazlarında PET/BT ve BT için duyarlılık sırasıyla %65 ve %55). Benzer bir çalışmada (17) sağ üst kadran metastazlarında F-18 FDG PET/BT görüntüleme ile duyarlılık oranları %71 ile daha düşük olarak tanımlanmıştır. Düşük tümör volümlü diyafragma metastazları ve subkapsüler karaciğer metastazları ile fizyolojik karaciğer aktivitesinin bu alanlarda değerlendirmeyi olumsuz etkilediği belirtilmiştir. Bir başka çalışmada ise PET/BT görüntüleme ile tespit edilen peritoneal implantların kısa aks uzunluğunun ortalama 10,2±4,2 (4-23 mm) mm olduğu, tespit edilemeyen lezyonların ise kısa aks uzunluğunun ortalama 3,8±1,4 (2-6 mm) mm olduğu belirtilmiştir (13).
Over Kanserinde Yeniden Evreleme
Over kanserinde tedavi sürecini takip eden 3 yıl için nüks gelişme oranı yaklaşık %70 düzeylerindedir. Rekürrens tespit edildiğinde tedavi seçeneklerini ikinci bir debulking cerrahi veya ikinci sıra kemoterapötikler oluşturmaktadır.
Serum Ca-125 düzeyleri rekürrens ve/veya metastatik hastalık için fikir vermekle birlikte tek başına düşük duyarlılık ve özgüllük göstermektedir. Biyokimyasal parametreler değerlendirildiğinde serum Ca-125 düzeyinin rekürrens veya metastatik hastalık saptamada duyarlılığı %77, özgüllüğü %86 iken serum HE4 düzeyi için %70 duyarlılık ve %93 özgüllük oranları elde edilmiştir (18). F-18 FDG PET/BT görüntülemenin ise rekürrens veya metastatik hastalık saptamada duyarlılığı %90 ve özgüllüğü %86 olarak bulunmuştur. Ca-125, HE4 ve PET/BT üçlü kombinasyonu kullanıldığında ise %100 duyarlılık ve %80 özgüllük değerleri izlenmiştir. Kılavuzlarda benzer şekilde artmış serum Ca-125 değerleri rekürrens saptamada kullanılabilmekle birlikte normal düzeylerde olmasının rekürrensi ekarte etmediği belirtilmiştir. Özellikle serum Ca-125 yüksekliği olmayan hastalarda F-18 FDG PET/BT görüntülemenin yararlı olabileceği ifade edilmiştir (7).
Palomar Munoz ve ark.’nın (19) sundukları 58 hastanın değerlendirildiği çalışmada 45 hastada cerrahi veya histopatolojik analizlerle verifiye edilmiş rekürrens hastalık saptanmış olup F-18 FDG PET/BT görüntüleme %100 duyarlılık ve özgüllük göstermiştir. Ancak 9 hastada saptanan rekürrens şüpheli lezyonların patoloji sonucu tümör ve enflamatuvar süreçlerin kombinasyonuyla uyumlu olarak değerlendirilmiş olup F-18 FDG PET/BT’nin nüks ile enflamatuvar süreçleri ayırt etmedeki yanlış pozitifliğine dikkat çekilmiştir. Lee ve ark.’nın (20) yaptığı çalışmada ise preoperatif F-18 FDG PET/BT görüntüleme sonrası 135 lezyon çıkarılmış olup 124 lezyonda rekürrens saptanmış; %91,9 duyarlılık, %81,1 doğruluk oranları elde edilmiştir. F-18 FDG PET/BT görüntülemede yanlış pozitiflik saptanan 21 lezyondan 7’si yabancı cisim granülomu olarak sonuçlanmıştır. Yanlış negatifliğin izlendiği 11 lezyonun 5’i abdominopelvik periton yerleşimli olup bağırsak serozası, paraaortik lenf nodu, diafragma, omentum ve pelvis diğer yerleşim yerleridir. Ayrıca 11 lezyonun 9’unun boyutları 1,5 cm’den küçük olarak ölçülmüştür. Benzer şekilde de De laco ve ark.’nın (21) yaptıkları çalışmada F-18 FDG PET/BT’nin yanlış negatiflik gösterdiği lezyonların boyutları değerlendirilmiş, lezyonların %28,9’unun <0,5 cm, %21,1’inin 0,5-5 cm arasında ve %14,1’inin ise 5 cm ve üzerinde olduğu belirtilmiştir. Over kanserinin sıklıkla peritoneal yüzeylere küçük implantlarla yayıldığı göz önüne alındığında PET/BT görüntülemenin 0,5 mm altı lezyonlarda duyarlılığının düşük olması en büyük dezavantajlarından biridir.
Over Kanserinde Tedaviye Yanıt Değerlendirme
Primer debulking cerrahiye uygun olmayan hastalar NAKT sonrası interval debulking cerrahi adayı olabilmektedirler. Bu yüzden hastanın NAKT’ye vereceği yanıtı değerlendirmek over kanseri hastalarının tedavi yönetimini belirlemek için önem arz etmektedir (Şekil 2) (6). EANM kılavuzunda tedaviye yanıt değerlendirmede F-18 FDG PET/BT görüntüleme önerilmekle birlikte literatürde bu alanda yapılmış çalışmaların kısıtlı olduğu bildirilmiştir (7).
Bu yüzden hastanın NAKT’ye vereceği yanıtı değerlendirmek over kanseri hastalarının tedavi yönetimini belirlemek için önem arz etmektedir (6) (Şekil 2). Kılavuzlarda tedaviye yanıt değerlendirmede F-18 FDG PET/BT görüntüleme önerilmekle birlikte literatürde bu alanda yapılmış çalışmalar kısıtlıdır (7).
Wahl ve ark.’nın (22) yaptıkları çalışmada, kanserin primer platin bazlı kemoterapiye dirençli olup olmadığı hakkında fikir vermesi için ilk kür kemoterapiden sonra ikinci küre geçmeden F-18 FDG PET/BT ile yanıt değerlendirme yapılması önerilmektedir. Avril ve ark. (23) ise yaptıkları çalışmada hastaların lezyonlarında 1. ve 3. kür kemoterapi sonrası standart tutulum değerlerinde (standard uptake value - SUV) sırasıyla %51,1; %76,2 oranında düşüş olduğunu, kemoterapiye metabolik yanıt ile genel sağkalım arasında belirgin anlamlı pozitif korelasyon bulunduğunu tanımlamışlardır. Aynı çalışmada F-18 FDG PET/BT’nin prognostik önemi olduğu belirtilmiştir.
Benzer şekilde 268 hastanın değerlendirildiği bir diğer çalışmada, tedavi sonrası pozitif F-18 FDG PET/BT görüntüleme ile genel sağkalım arasında, hastanın FIGO evresinden bağımsız olarak belirgin negatif korelasyon olduğu gösterilmiştir. Ayrıca bu çalışmada tedavi sonrası nüks hastalık tespitinde, F-18 FDG PET/BT görüntülemenin %98,8 oranında duyarlılık gösterdiği, lenf nodu ve/veya uzak metastazı olmayan 24 hastada ise peritoneal implantları tespit ettiği ifade edilmiştir (24). Bir başka çalışmada birinci sıra anti-anjiojenik ilaç veya plasebo grubu ile birlikte 1 kür kemoterapi alan hastaların tedavi yanıtları F-18 FDG PET/BT ile değerlendirilmiştir. F-18 FDG PET/BT görüntülemenin EORTC ve PERCIST kriterleri kullanılarak, erken tümör yanıtı değerlendirme, ikincil cerrahi etkinliğini ön görme ve sağkalım değerlendirmede yararlı olduğu bildirilmiştir (25). Hynninen ve ark. (16) ileri evre over kanseri olan 49 hastanın dahil edildiği bir çalışmada, ilk sıra tedaviye tam yanıt veren hastaların %34’ünde F-18 FDG PET/BT görüntülemede artmış metabolik aktivite izlendiği belirtilmiş, ancak PET pozitif hastaların, PET negatif hastalardan daha erken progresyon göstermedikleri ifade edilmiştir. Bu çalışmada ilk sıra tedavi sonrası tam yanıt izlenen hastalarda rutin PET/BT görüntüleme önerilmemiştir.
Over Kanserinde Prognoz Tayini ve Prediktif Değeri
Epitelyal over kanserinde GLUT-1 ekspresyonunun değerlendirildiği bir çalışmada, tümör hücrelerinde izlenen GLUT-1 over-ekspresyonunun kanserin agresif gidişatını gösterdiği ve daha kötü genel sağkalım ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (26).
Over kanseri evrelemesinde F-18 FDG PET/BT’nin prognostik etkisinin araştırıldığı bir çalışmaya göre, tanı sırasında yüksek metabolik tümör volümü (MTV) ve total lezyon glikolizisi (TLG) izlenen olguların progresyonsuz interval zamanının daha kısa olduğu gösterilmiştir (27). MTV ve TLG düzeylerinin tanı anında yüksek olması progresyonsuz sağkalımı yaklaşık 2,5 kat azaltırken, genel sağkalımı sırasıyla 8 ve 7,2 kat azalttığı gösterilmiştir (28). Tedavi sonrası PET/BT ile yeniden evreleme yapılan 168 over kanseri hastasının dahil edildiği bir çalışmada PET negatif hastaların pozitiflere göre progresyonsuz sağkalımında belirgin artış izlenmiştir (4 yıllık sağkalım sırasıyla %53, %12). Ayrıca bu çalışmada PET pozitif lenf nodu veya uzak metastaz saptanan olgularda hastalık progresyon riskinin sırasıyla 1,6 ve 2,2 kat arttığı ifade edilmiştir (29).
Over Kanserinde F-18 FDG PET/MR: Düşük radyasyon dozu (F-18 FDG PET/BT’ye oranla %80 daha az radyasyon) ve yüksek yumuşak doku rezolüsyonu nedeniyle PET/BT’ye üstünlük göstermektedir. Jinekolojik malignitesi bulunan 19 hastanın dahil edildiği bir çalışmada, lezyon bazlı değerlendirmede PET/MR görüntülemenin benign karaciğer lezyonlarını ayırmada, lokal tümör rekürrensi ve lenf nodu metastazlarının tespitinde PET/BT’ye üstünlük gösterdiği belirtilmiştir. Aynı çalışmada tüm akciğer metastazlarının (hepsi <5 mm) tespitinde ise PET/BT’nin daha üstün olduğu gösterilmiştir (30). İleri evre jinekolojik malignitesi bulunan 26 hastanın dahil edildiği bir diğer çalışmada PET/MR ve PET/BT’nin lokal tümör evrelemesinde ve uzak metastaz tespitinde etkin görüntüleme yöntemleri olduğu, ancak PET/MR görüntülemenim tümörün lokal evrelemesinde üstünlük göstererek 3 hastanın tedavi yönetimde değişikliğe neden olduğu ifade edilmiştir (31).
Over Kanserinde F-18 FDG Dışı PET Radyofarmasötikleri
F-18 16α-fluoro-17b-estradiol (F-18 FES): Östrojen reseptör alfaya (ER-α) yüksek afinite gösteren F-18 işaretli estradiol analogu PET ajanıdır. Östrojen reseptörlerine yönelik endokrin terapinin over kanserlerinde kullanımı ile ilgili, 2490 hastanın dahil edildiği bir meta-analiz çalışmasında tamoksifene %43 ve aromataz inhibitörlerine %39 klinik yarar oranları izlenmiştir (32). Van Kruchten ve ark. (33) yaptıkları çalışmada 14 hastanın 12’sinde FES afiniteli lezyonlar mevcut olup epitelyal over kanserlerinde ER-α durumunu %79 duyarlılık ve %100 özgüllük ile değerlendirebildiklerini ifade etmişlerdir. İmmünohistokimyasal yöntemler kullanılamadığı durumlarda endokrin tedavi öncesi yol gösterici olabileceği belirtilmiştir.
Ga-68 Fibroblast Aktive Edici Protein İnhibitör (FAPI) PET: Kanser ilişkili fibroblastların yüzeyinde bulunan FAP proteinlerinin FAP inhibitor molekülleri ile işaretlemesiyle primer tanı, metastazların tespiti ve tedaviye katkı sağlayabileceği ön görülen PET ajanıdır. Over kanseri evrelemesinde özellikle ileri evrelerde, Ga-68 FAPI görüntülemenin düşük intestinal/peritoneal aktivite göstermesi, F-18 FDG PET/BT’nin intestinal alandaki heterojen dağılımı göz önüne alındığında Ga-68 FAPI PET/BT peritoneal karsinomatozis tanısında F-18 FDG PET/BT’ye üstünlük sağlayabileceği ifade edilmiştir (34). Peritoneal karsinomatosizi olan hastalarda yapılan bir diğer çalışmada over kanseri hastalarında peritoneal lezyonlarda Ga-68 DOTA-FAPI ile daha yüksek SUVmaks değerleri tespit edilmiş ve Ga-68 DOTA-FAPI’nın prognoz tayininde yardımcı olabileceği belirtilmiştir (F-18 FDG -SUVmaks: 5,7, buna karşın DOTA-FAPI-SUVmaks: 11,77 olarak ölçülmüştür) (35).
F-18 Florotimidin (FLT) PET: Timidin analoğu olan F-18 FLT hücrelerde timidin kinaz aktivitesi ile bağlantılı olarak hücre proliferasyonunu yani mitotik aktiviteyi tespit eden bir PET ajanıdır. Literatürde over kanserlerinde fareler üzerinde yapılan ksenograft çalışmaları mevcuttur. Bu çalışmalarda FLT PET ile F-18 FDG’ye kıyasla erken tümör yanıtının yani volüm yanıtı izlenmeden çok önce FLT yanıtının izlendiği belirtilmiştir. Kemoterapi alan hastalarda erken tedavi yanıtı değerlendirmede kullanılabileceği ön görülmektedir (36,37).