Öz
Özofagus ve gastroözofagial bileşkeden kaynaklanan üst gastrointestinal sistem kanserleri küresel bir sağlık problemidir. En sık histolojik alt tipleri adenokarsinom ve skuamöz hücreli karsinom olup bunların etiyolojileri, yerleşim yerleri, tedaviler ve prognozları birbirlerinden farklılık göstermektedir. F-18 florodeoksiglukoz (FDG) pozitron emisyon tomografi/bilgisayarlı tomografi (PET/BT) birçok malignitede tanı, evreleme, yeniden evrelemede sıklıkla talep edilen önemli bir görüntüleme yöntemidir. F-18 FDG PET/BT’nin özofagus kanseri tanısında kullanımı kısıtlı olsa da evreleme, yeniden evreleme, tedaviye yanıt değerlendirmede klinisyene önemli bilgiler vermektedir. Ancak bu bölgede özellikle gastroözofagial reflü nedenli enflamasyona sekonder hipermetabolizmanın görülebilmesi, tedavi sonrası erken dönemde iyileşme ilişkili hipermetabolizmanın bir süre devam etmesi, primer lezyona yakın yerleşimli lenf nodlarının bazen atlanabilmesi yanlış negatif veya pozitif yorumlamalara bunun sonucunda da hasta yönetiminin yanlış planlanmasına neden olabilmektedir. Bu nedenle Nükleer Tıp hekimi bu olgulardaki inci ve tuzaklar hakkında farkındalık sahibi olmalıdır. Özofagus kanserinde, lokorejyonel hastalık evrelemesi BT (oral ve intravenöz kontrastlı toraks ve batın, gereklilik halinde pelvis bölgesinden) ve endoskopik ultrasonografi (EUS) ile yapılır. Olası metastatik hastada en iyi evreleme F-18 FDG PET ile yapılır. BT ve EUS anatomik bilgi verirken PET kullanılan radyofarmasötiğe göre kan akımı, metabolizma, reseptör durumu hakkında bilgi verir.
Giriş
Özofagus kanseri dünya genelinde en sık tanı alan yedinci, kanser ilişkili ölüme neden olan altıncı kanser türüdür (1, 2). İnsidansı coğrafik varyasyon göstermekte olup bölgeler arasında 60 kata kadar fark bulunmaktadır (3). Sıklığı giderek artıp ABD’de yılda 16,000’den fazla ölüme neden olmaktadır (4).
Adenokarsinomun ve skuamöz hücreli karsinomun etiyolojileri, patolojileri, yerleşim yerleri, tedavileri ve prognozları farklılık göstermektedir. Ancak her iki histolojik alt tipte de ileri evre, proksimal özofagus yerleşimi, ileri yaş, yüksek tümör grade’i kötü prognozla ilişkilidir.
Skuamöz hücreli karsinom genelde trakea bifürkasyonu veya bunun süperioru düzeyinde lokalize olur. Erken lenfatik yayılım yapmaya meyillidir. Prognozu daha kötüdür. Sigara ve alkol kullanımı majör risk faktörleridir. Sigara kullanımının azaldığı ülkelerde sıklığı giderek azalmaktadır (5).
Reflüye sekonder normal skuamöz epitel metaplastik kolumnar veya glandüler epitele dönüşüp Barret özofagus isimli prekanseröz duruma neden olur. Barret özofagusu mevcut olgular genel popülasyona kıyasla adenokanser gelişim riski için 30-60 kat daha fazla risk altındadır (6). Adenokarsinom için sigara içiciliği orta derece risk faktörü iken yüksek vücut kitle indeksi majör risk faktörüdür. Obezitenin arttığı ülkelerde sıklığı giderek artmaktadır (5). Obeziteye sekonder artan gastroözofagial reflü (GÖR) adenokarsinomun asıl nedenidir.
Flor-18 ile işaretli glukoz analoğu olan florodeoksiglukoz (FDG) hücre içine transfer edildikten sonra hekzokinazlar ile metabolize edilir. Ancak glikolizin ilk basamağından daha ileri basamaklarına ilerleyemez. Polar bir molekül olduğundan hücre içinde kalır. Pozitron emisyon tomografi (PET) pozitron yayan radyonüklidlerle işaretlenmiş biyoaktif bileşenlerin canlı vücudunda dağılımını gösteren tomografik bir görüntüleme yöntemidir. FDG PET/bilgisayarlı tomografi (BT) onkolojide tanı, başlangıç evreleme, tedavi yanıtı değerlendirme ve takipte kullanımı giderek artan bir metabolik görüntüleme yöntemidir.
Özofagus kanserleri erken evrede asemptomatik olduklarından genelde lokal ileri evrede, lenf nodu ve/veya uzak metastaz yaptıklarında tanı alırlar. Doğru klinik evreleme ve tedavi sonrası değerlendirme bu hastaların yönetiminde önemlidir. Yeni tanı alan olgularda değerlendirmeye klinik muayene, laboratuvar testleri, üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve primer tümörden biyopsi ile başlanmalıdır. Histolojik evrelemede tümör tipi tayini, mümkünse tümörün kardia ve gastroözofagial bileşkeye uzanımı belirlenmelidir.
Tanıda endoskopik ultrasonografi (EUS) en iyi yöntem olup ince iğne aspirasyon (İİA) ile kombine edildiğinde bölgesel lenf nodu evrelemesi de mümkündür. Ancak özellikte pasajı tıkayan tümörlerde EUS ile değerlendirilebilen alan sınırlanmaktadır.
F-18 FDG PET/BT özofagus kanserinde tanıda genelde tercih edilmemektedir. Adenokarsinomlarda FDG tutulumu skuamöz hücreli kanserlere kıyasla daha düşük olabilir. FDG tutulumu düşük bu tümörler genelde kötü diferansiye, diffüz non-intestinal büyüme paterni gösteren, müsin içeren tümörlerdir (7). Özofajit, fokal ülserasyon, enflamasyon alanındaki artmış radyofarmasötik tutulumu yanlış pozitif yorumlamaya neden olur. Endoskopik biyopsi, özofagial striktür dilatasyonu sonrası çekilen PET'ler de yanlış pozitif değerlendirmeler ile sonuçlanabilir.
Evreleme Amerika Birleşik Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC)/Uluslararası Kanser Savaş Örgütü (International Union for Cancer Control) 8. basım tümor-lenf nodu-metastaz (TNM) evreleme sistemine göre yapılmaktadır. T kategorisi primer tümörün lokal invazyon derinliğini gösterirken; N kategorisi bölgesel lenf nodu metastaz durumunu ve sayısını, M kategorisi uzak metastaz durumunu gösterir (Tablo 1 ve 2). Evreye göre prognoz ve tedavi değişmektedir.
Operasyon öncesi tedavi alan ve almayan aynı evredeki olguların prognozlarının farklı olduğunun fark edilmesi üzerine 8. versiyona göre evrelemenin artık klinik (cTNM; yeni tanı almış tedavi verilmemiş), patolojik (pTNM; tedavi verilmeden opere edilmiş), neoadjuvan sonrası patolojik (ypTNM; operasyon öncesi tedavi almış) olarak yapılması önerilmiştir. Sekizinci versiyonda diğer bir önemli değişiklik de gastroözofagial bileşkeyi tutan karsinomlarda tümör merkezi proksimal midenin >2 cm içinde lokalize ise mide karsinomu; ≤2 cm içinde lokalize ise özofagus karsinomu olarak sınıflandırılmasıydı.
Sağkalımı en iyi final patolojik evre göstermektedir. Patolojik evreleme en doğrusu olsa da endoskopik incelemeler ve görüntüleme tekniklerindeki teknolojik gelişmeler sayesinde klinik evreleme doğruluğunda belirgin artış olmuştur (8).
Özofagus duvar invazyon derinliğine göre yapılan T evreleme hasta yönetiminde oldukça önemlidir. BT ve F-18 FDG PET/BT’nin uzaysal rezolüsyonu özofagus duvar katmanlarını göstermekte yeterli değildir. Sadece çevre yapılar ile aradaki yağlı planların seçilebilir olduğu durumlarda BT T4 dışlamasını yapabilir. Preoperatif EUS özofagus duvar katmanlarını göstererek cT evrelemeyi en iyi yapan metoddur (9); T evrelemesinde doğruluğu %73-93 olarak bildirilmiştir (10). cT1a ve cT1b tümör ayırımı için endoskopik rezeksiyon gereklidir. Evreye göre bu rezeksiyon tedavi edici de olabilir. Ancak EUS’un özofagusta stenoza neden olan ileri evre tümörlerde uygun pozisyonlama yapılamaması ve tümörün vizüalize edilememesi nedeniyle kullanımı sınırlıdır.
Oral ve intravenöz kontrastlı toraks ve batın bölgesinden yapılan BT veya F-18 FDG PET tümör lokasyonunu ve tümörün komşu anatomik yapılarla ilişkisini değerlendirme amacıyla kullanılabilir. F-18 FDG PET, BT’den daha sensitif olmasına rağmen mediasten invazyonu dışında cT evrelemede rolü sınırlıdır (11). Erken evre cT1 olgularda uzak metastaz ihtimalinin düşük olması, F-18 FDG PET’in yüksek yanlış pozitif oranı nedeniyle klinik yararı sınırlıdır (12, 13). cT1-T2-T3 tümör ayırımını doğru yapamayabilir (14, 15). Little ve ark. (13) 58 süperfisyal özofagus kanser olgusunun operasyon öncesi F-18 FDG PET/BT çalışmalarını incelediklerinde PET’in pTis ile T1 ayırımını yapamadığını tespit etmişlerdir. Bu nedenle ilk değerlendirmede BT görüntüleme yapılmalıdır. PET M1 hastalık kanıtı bulunamayan olgularda ileri aşamalarda tercih edilmelidir.
Gastroözofagial bileşkede düşük-orta düzeyde fizyolojik tutulum görülebilir. GÖR’de tipik olarak 1/3 distal özofagusta lineer artmış tutulum olur. Ancak maksimum standart tutulum değeri (SUVmaks) >4 fokal tutulum malign patolojiyi düşündürüp ileri inceleme gerektirir (16).
Çoğu kanserde olduğu gibi başlangıç evreleme amacıyla yapılan PET çalışmasında F-18 FDG tutulum düzeyi özofagus kanserinde de prognostik değere sahiptir. Yapılan bir çalışmada SUVmaks’ı <6,6 olan olguların 4 yıllık sağkalımı >6,6 olan olgulardan anlamlı uzun olarak bildirilmiştir (17).
Satellit tümör odakları submukoza yerleşimli yaygın lenfokapiller ağ nedeniyle longitidunal olarak her iki yönde bulunabilir. Olguların %5’inde satellit tümör odağı bulunabilir (18). Eğer bu odaklar nedeniyle tümörsüz anastamoz sağlanamıyorsa olgu cerrahi aday olmaktan çıkarılır, neoadjuvan kemoradyoterapi (KRT) planlanıyor ise bu odaklar mutlaka RT alanına dahil edilmelidir. Satellit odaklar tedavi planını radikal bir şekilde etkilediğinden tümör komşuluğundaki artmış radyofarmasötik tutulumu doğrudan enflamasyon ile uyumlu olarak yorumlanmamalı, dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.
Bölgesel lenf nodları üst özofagus sfinkteri ile çölyak aks arasında periözofagial yerleşimli lenf nodları olarak tanımlanmaktadır. Lenf nodu metastaz durumu özofagus kanserinde prognostik öneme sahip olup olup metastatik lenf nodu sayısı arttıkça sağkalım kısalır (19).
EUS lenf nodunun şeklini, ekojenitesini, boyutunu, santral ekojenitesini, sınırlarını değerlendirerek doğru N evreleme yapabilir (20). Lokorejyonel lenf nodu evrelemesinde EUS duyarlılığı %85 (21) iken; EUS-FNA duyarlılığı %93’e kadar çıkmaktadır (22). AJCC N evreleme için EUS/İİA önerse de primer tümör içinden geçerken kontamine olan iğne yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir (23).
BT’de kısa aksı 1 cm’nin üzerindeki lenf nodları metastatik olarak kabul edilir. Ancak subsantimetrik boyutlu lenf nodlarında mikrometastaz bulunabilir; bu alandaki enflamasyon nedeniyle reaktif lenf nodlarının da boyutu artabilir (Şekil 1). Lenf nodu metastazı tespitinde BT’nin duyarlılığı %50, özgüllüğü ise %93 tespit edilmiştir (20). Primer tümörün yakın komşuluğunda yerleşimli lenf nodunu ayırt etmek her zaman mümkün değildir. Mediastinoskopi bu durumlarda bir seçenek olsa da pahalı ve invaziv bir yöntem olması nedeniyle genelde tercih edilmez.
F-18 FDG PET ile metastatik lenf nodu deteksiyon oranı artmış olsa da (duyarlılığı %43-70, özgüllüğü %76-95) yanlış pozitif ve yanlış negatif yorumlamaya neden olabilen birçok durum vardır (20). Yüksek F-18 FDG tutulumu gösteren primer tümör periferinde yerleşimli metastatik lenf nodları gözden kaçabilir. Mikrometastazlar rezolüsyon sınırı nedeniyle yanlış negatif olarak değerlendirilebilir. Enflamasyona reaktif olarak hipermetabolizma gösteren lenf nodları ise yanlış pozitif olarak yorumlanabilir.
Granülomatöz hastalıkların sık görüldüğü ülkemizde granülomatöz hastalık tutulumu mevcut lenf nodlarındaki yoğun düzeye ulaşabilen artmış aktivite tutulumu metastaz lehine yorumlanabilir. Ancak bu olgularda genelde simetrik lenf nodu tutulumu olduğu, BT kesitlerinde bu lenf nodlarının değişen düzeylerde hiperdens olarak görülebildiği unutulmamalıdır.
Yapılan bir çalışmada tam EUS/İİA yapılan olguların hiçbirinde F-18 FDG PET’in nodal evreyi değiştirmediği tespit edilmiştir (24). Lenf nodu evrelemesinde görüntüleme yöntemleri yeterli olmayıp cerrahiye aday olgularda biyopsi yapılmalıdır.
Özofagus kanseri uzak metastaz yapmaya meyilli olup olguların yarısında tanı anında uzak metastaz mevcuttur (25). Olguların yaklaşık %8’inde subkütan doku, iskelet kası, tiroid glandı, kalp, periton, pankreas gibi nadir bölge metastazları tespit edilir (26, 27). Uzak metastazı tespit etmede en çok kontrastlı BT kullanılsa da F-18 FDG PET cM evrelemede BT’den daha sensitif bir yöntemdir (14, 15). Çünkü BT’de metastatik bölgeler görüntüleme alanına girmeyebilir veya gözden kaçabilir.
Flamen ve ark. (28) yaptığı çalışmada BT ve EUS ile karşılaştırıldığında evrelemede F-18 FDG PET doğruluğunu %82 vs. %64; duyarlılığını %74 vs. %47 olarak bulmuşlardır. Evre artışı tespit edilen olguların büyük kısmında T3 tümör olduğunu tespit etmişlerdir.
Uzak metastazı bilinmeyen 129 olgu ile yapılan prospektif bir çalışmada F-18 FDG PET olguların %41’inde metastaz tespit etmiş olup %38’inde tedavi değişikliğine neden olmuştur (29). Okült metastazları tespit ederek olguların gereksiz operasyonlara sekonder mortalite ve morbiditeden korunmasını, gereksiz sağlık harcamalarının azalmasını sağlar.
İkinci maligniteler, fokal enflamasyonlar PET’de metastazı taklit edebilir (30). Özellikle kontrastsız yapılan çekimlerde fizyolojik aktivite tutulumu nedeniyle F-18 FDG PET hepatik metastazları kaçırabilir. Rezolüsyon sınırı altında kalan veya düşük aktivite tutulumu gösteren lezyonlar yanlış negatif yorumlanabilir. Metastatik hastalıkta tedavi planı değişeceğinden FDG tutan odağın metastaz açısından mutlaka anamnez, klinik muayene, biyopsi veya diğer görüntüleme yöntemleri ile doğrulanması gerekmektedir.
BT ile aynı pozisyonda çekilen F-18 FDG PET RT planlamak amacıyla kullanılabilir ancak bunun ek klinik yararı olup olmadığı henüz net değildir.
Küratif rezeksiyon sonrası bölgesel (bölgesel lenf nodu metastazı, anastomozda rekürrens) veya uzak organlarda nüks hastalık gelişebilir. Operasyon sonrası olguların yarısında ilk 3 yıl içinde rekürrens bildirilmiştir (31). En sık nüks alanları mediastinal lenf nodları, karaciğer, kemik ve akciğerdir.
Tedavilere sekonder gelişen hedef dokudaki distorsiyon, ödem, fibrozis, skatris nedeniyle lokal nüksü değerlendirmede anatomik görüntülemeler sınırlı olabilmektedir. Metabolik görüntülemeler ile bu alanlar daha iyi değerlendirilebilir; olası nüks hastalığın tanısı erken dönemde konup tedavi geciktirilmeden planlanabilir. Özellikle anatomik görüntülemelerde şüpheli bulgular saptanan olgularda F-18 FDG PET rekürren hastalığı tespit etmede kıymetlidir.
Rest özofagusta ve/veya midede nüks olguların sadece %7’sinde görülür (32, 33). Özofagogastrik rezeksiyon sonrası lokal nüksü değerlendirme amacıyla F-18 FDG PET kullanılabilir. Ancak bu alandaki artmış radyofarmasötik tutulumu genelde enflamasyon nedenlidir. Lenf nodu/anastomoz hattındaki enflamasyon nedeniyle yanlış pozitiflik oranı %21 olarak bildirilmiştir (34). Anastomoz hattındaki fokal nodüler veya konsantrik daralma alanındaki artmış F-18 FDG tutulumu lokal nüks ile uyumlu olarak değerlendirilmelidir. Anatomik karşılığı olmayan hafif seviyeli aktivite tutulumu operasyona, biyopsiye, RT’ye sekonder olabilir. Bu olgularda kontrol endoskopi/EUS ile inceleme önerilebilir.
Özofagogastrik anastomoz etrafına yapılan flap dehissans ve striktür formasyonunu azaltır. Pediküllü omental flap çoğu merkezde rutin olarak yapılmaktadır. Flap içindeki fokal yağ nekrozu lokal nüks ile karışabilir. Yağ nekrozu alanındaki kalsifiye olabilen nodülaritede enflamasyona sekonder hipermetabolizma izlenebilir. Abdomenden toraksa yer değiştirmiş bu yağ doku içerisinde malignite gelişme ihtimali anastomoz alanında lokal nüks veya başka bir yerde metastaz olmadan oldukça düşüktür. Bu olgularda PET ile takip de bir seçenektir. Tedavi almayan olgularda bu alanda zamanla azalan veya en azından stabil kalan hipermetabolizma enflamasyonu düşündürür (35).
Yapılan bir çalışmada F-18 FDG PET’in tedavi sonrası değerlendirmeye dahil edilmesiyle olguların %27’sinde ek bulgu saptanmıştır. Konvansiyonel görüntülemelerle şüpheli bulguları olan veya negatif sonuçlar tespit edilen %20 olguda F-18 FDG PET rekürren hastalık tespit etmiştir. Lokal nüksü olan olguların %12’sinde ise ek olarak uzak metastaz tespit edilmiştir (36).
Neoadjuvan KRT sonrası operasyon lokal ileri özofagus kanserinde standart tedavi rejimidir. Amaç komplet rezeksiyonu mümkün kılacak lokal ve metastaz kontrolüdür. Olguların %25’in preoperatif KRT’ye tam patolojik yanıt bildirilmiştir (37).
KRT sonrası patolojik evre lokorejyonel kanserde sağkalımın en iyi göstergesidir (38). Tedavilere tam patolojik yanıtlı olguların iyi prognozu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (39, 40). Hem skuamöz hücreli karsinomda hem de adenokarsinomda preoperatif tedavilere rağmen rezeksiyon materyalinde rezidüel primer tümör saptanması kısa sağkalım ile ilişkilidir (40). Morbiditesi nedeniyle opere olamayacak bazı olgularda KRT definitif tedavi de olabilir.
PET/BT, başlangıç KT ve RT tedavi yanıtını değerlendirmede oldukça kıymetlidir. Tedaviye yanıt vermeyen olgularda pahalı ve toksik tedaviler gereksiz olarak devam ettirilmemelidir.
Anatomik görüntülerde tedaviye sekonder gelişen değişikliklerden rezidü tümörü ayırmak her zaman mümkün olmamaktadır. Tedaviye anatomik yanıt metabolik yanıttan daha geç gelişmektedir. Ayrıca anatomik değişiklikler her zaman patolojik yanıtla korele olmayabilir (41). F-18 FDG PET/BT EUS ve BT’ye kıyasla KRT tedavi yanıtını değerlendirmede daha doğru bir yöntemdir (42). Yapılan bir derlemede tedavi yanıtı değerlendirmede BT’nin doğruluğu %54, EUS’un %86, F-18 FDG PET’in ise %85 olarak tespit edilmiştir (43). Bu sonuçlara göre F-18 FDG PET non-invaziv bir yöntem olarak öne çıkmaktadır.
Skuamöz hücreli kanserde yapılan bir çalışmada F-18 FDG PET’in KRT yanıtını değerlendirmede oldukça duyarlı bir yöntem olmasına rağmen (%93); özgüllüğünün yüksek yanlış pozitif oranı nedeniyle düşük olduğu tespit edilmiştir (%76) (44). Manyetik rezonansın KRT sonrası yanıt değerlendirmede özgüllüğü %42-50 olup bu oran F-18 FDG PET’te olduğu gibi düşüktür (45).
PET çekiminin KT ve operasyondan 2 hafta, RT’den ise 3 ay sonrasına planlanması yanlış pozitiflik oranını azaltabilir. Operasyon ve RT sonrası F-18 FDG PET görüntülerini inceleyen çalışmada PET’in doğruluğu %85, pozitif prediktif değeri %79, negatif prediktif değeri ise %100 olarak hesaplanmıştır (34). PET olguların %60’ında tedavi rejiminde değişikliğe neden olmuştur.
Tedavi yanıtı genelde F-18 FDG PET ile değerlendirilse de bu olgularda radyasyon ilişkili özofajit/ülserasyon yanlış olarak viyabil tümör yorumuna neden olabilir. Lineer uzun segment tutulumu daha çok özofajite sekonder tutulumu düşündürürken; fokal tutulum daha çok rezidüel tümörü temsil eder. Radyasyon ilişkili özofajit RT sonrası 2-3. haftada başlar, tedaviden sonra 6-12. haftaya kadar devam edebilir. PET’den ölçülen SUV değeri tümör ile özofajit/ülserasyon ayırımında yereli değildir. Ayrıca bu alanda hiç hipermetabolizma olmaması da rezidüel mikroskopik hastalığı ekarte ettirmez. Aktivite tutulumu saptanmayan olgularda da rezidü mikroskobik hastalık olabileceğinden operasyon gereklidir. EUS ve biyopsi komplet patolojik yanıtı doğrulamak için bir seçenek olabilir. Ancak biyopsi ve cerrahi patoloji sonuçlarını karşılaştıran bir çalışmada olguların %54’ünün biyopsi sonuçlarının yanlış negatif olduğu tespit edilmiştir (46). Nadir de olsa %1 olguda tedaviye devam eden yanıt nedeniyle yanlış pozitif biyopsi sonucu bildirilmiştir.
Primer tümörün KRT yanıtından ilişkisiz olarak muhtemel operasyona uygun olguların %10’unda neoadjuvan KRT sonrası uzak metastaz bildirilmiştir (47). F-18 FDG PET’in tedavi yanıtı değerlendirilmesinde kullanılmasının bir nedeni de bu beklenmeyen metastazları tespit etmektir. Ancak PET’deki her tutulum metastaz olarak raporlanmamalıdır. Örneğin distal özofagial veya gastroözofagial bileşke yerleşimli tümör RT’sine sekonder karaciğerde artmış aktivite tutulumu görülebilir. Radyasyon ilişkili karaciğer hasarı olguların %3-9’un gelişir. Bu durum özellikle sol lobda ve kaudat lobda izlenip karaciğer radyasyon dozu 30 Gy'nin üzerinde olan olgularda tedaviden 2 hafta-3 ay sonra görülür (48, 49). Bu alan BT imajlarında hipodens iyi sınırlı ve jeografik paternli kontraslanmayan alan olarak izlenir. Tipik lokasyon, BT görünümü, RT planı ile beraber değerlendirilen F-18 FDG PET’te yanlış pozitif metastaz oranı azalır (49).
Tedavi öncesi ve sonrası PET sonuçlarını patoloji sonuçları ile karşılaştırmalı olarak değerlendiren prospektif bir çalışmada başlangıç PET çalışmasında SUVmaks’ı daha yüksek olan olgularda patolojik komplet yanıt-mikroskopik rezidüel hastalık oranını makroskopik rezidüel hastalığa kıyasla daha yüksek oranda tespit edilmiştir (37). Başka bir çalışmada ise tedaviye yanıt veren olgularda F-18 FDG tutulumundaki azalmanın daha bariz olduğu; tutulumdaki %35 azalmanın tedaviye yanıt veren ve vermeyen olgularda cut-off olarak kullanılabileceği bildirilmiştir (50). Bu cut-off’u %52 olarak bulan başka bir çalışmada ise tedaviye yanıt veren olguların ortalama sağkalımı 22,5 ay, tedavi yanıtsız olguların sağkalımı ise 8,8 ay olarak bildirilmiş olup tedaviye yanıtı önemli bir prognostik faktör olarak tespit edilmiştir (51).
Kolin fosfolipid sentezinde prekürsör olup transmembran sinyal iletiminde ve lipid-kolesterol tranferinde gereklidir (52, 53). Karsinogenezde artan selüler proliferasyon ve hücre membran sentezine sekonder kolin ihtiyacı artar. F-18 FDG PET ve Karbon-11 işaretli kolin PET’i karşılaştıran çalışmaların sonuçları çelişkili olup F-18 FDG’yi üstün bulan çalışmalar olduğu gibi kolin PET’i üstün bulan çalışmalar da vardır (54, 55, 56).
Tümörün özellikle stromasında bulunan kanser ilişkili fibroblastlar tümör oluşum, büyüme, anjiyogenez, immünite, kemoterapi direnci, invazyon, metastaz gibi agresif davranışlarda düzenleyici olarak görev yapmaktadır. Fibroblast aktive edici protein (FAP) tip II transmembran serin proteazdır. Normal dokularda az miktarda bulunabildiği gibi çeşitli epitelyal kanserlerle ilişkili fibroblastlarda artmış ekspresyonu bildirilmiştir (57, 58).
PET görüntülemede iyi bir hedef olduğundan FAP aktivasyon ve inhibisyon yolakları incelenmiştir. Antikorlar ve borik asit bazlı inhibitör moleküller yüksek kan havuzu birikimi ve görüntüleme teknolojisindeki limitasyonlar nedeniyle kullanılamamıştır (59, 60, 61). Bu nedenle quinolin bazlı bazlı pozitron yayıcılar ile işaretli FAP inhibitörleri incelenmeye başlanmıştır (62, 63). FAP inhibitörleri FAP enzim domainine yüksek spesifisitede bağlanır ve bu kompleks hızla internalize olur (64). Bu sayede kan havuzu aktivitesi hızla temizlenir ve normal dokudaki tutulum da oldukça sınırlıdır. Galyum-68 işaretli FAP inhibitörü [(Ga-68)Ga-DOTA-FAPI-04] ile tümör stromasını görüntelemek amacıyla yapılan PET görüntüleme çoğu tümörde umut vericidir (57).
FAPI PET’in F-18 FDG PET’e kıyasla daha yüksek tümör/geri plan aktivite oranı, kan şekerinden bağımsız tutulum, hızlı renal atılım, daha erken görüntüleme gibi avantajları vardır. FAPI PET erken evre hastalıkta, F-18 FDG PET’in rezolüsyon sınırı altında kalan lezyonları tespit etmede yararlı olabilir. Fizyolojik karaciğer aktivite tutulumunun daha düşük olması nedeniyle karaciğer metastazını tespit etmede daha üstündür (65).
Özofagus kanserinde F-18 FDG ve Ga-68 Ga-FAPI’yi karşılaştıran bir çalışmada primer tümörde, lenf nodunda, visseral ve kemik metastazlarında Ga-68 Ga-FAPI tutulumunun, dedeksiyon sensitivitesinin F-18 FDG’ye kıyasla daha yüksek olduğu tespit edilmiştir (66). Aynı çalışmada F-18 FDG PET’de negatif T1 primer tümör Ga-68 Ga-FAPI PET ile tespit edilebilmiştir. Ayrıca 1 cm’den küçük plevral metastazlar Ga-68 Ga-FAPI PET ile dedekte edilebilmiştir.
F-18 FDG PET ile kıyaslandığında primer tümörde daha yüksek düzeyde Ga-68 Ga-FAPI tutulumunun olduğu, F-18 FDG PET ile dedekte edilemeyen bazı paraözofagial yerleşimli lenf nodlarının Ga-68 Ga-FAPI ile dedekte edilebildiği bildirilmiştir (67). Gross total tümör volümünü F-18 FDG PET’ten daha iyi gösterdiğinden RT planlamada kullanılabileceği düşünülmüştür (68). Ga-68 Ga-FAPI F-18 FDG PET’ten daha fazla sayıda metastatik lezyonu gösterir ayrıca ileride radyonüklid tedaviler için de bir seçenek olabilir (69).
Sonuç
Özofagus kanserinde moleküler görüntüleme klinik evrelemede, tedavi yanıtının değerlendirilmesinde ve nüks hastalığın tespit edilmesinde önemlidir. Bununla birlikte, bu hastaları görüntülerken sıklıkla karşılaşılan, yanlış değerlendirmeye neden olup uygunsuz hasta yönetimi ile sonuçlanabilecek sınırlamalar ve tuzaklar vardır. Tüm görüntüleme yöntemlerinde olduğu gibi F-18 FDG PET/BT kullanımıyla ilişkili sınırlamalar ve tuzaklar hakkında bilgi ve farkındalık, görüntüleme bulgularının yanlış yorumlanmasını önlemek ve bu hastaların uygun tedavi planlamasını sağlamak açısından önemlidir.
