ÖZET
Tek foton emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi (SPECT/BT); SPECT ile alınan fonksiyonel bilgi ve BT ile elde edilen anatomik bilginin füzyonunu sağlayan etkin bir tanısal görüntüleme tekniğidir. SPECT/BT klinikte diğer birçok endikasyonun yanı sıra; medikal tedavi, cerrahi tedavi, radyasyon tedavisi (internal, eksternal) planlamada da kullanılmaktadır. Bu derlemede, SPECT/BT’nin radyoterapi ve medikal/cerrahi tedavi planlamadaki rolü özetlenmiştir.
Giriş
Tek foton emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi (SPECT/BT); SPECT ile alınan fonksiyonel bilgi ve BT ile elde edilen anatomik bilginin füzyonunu sağlayan etkin bir tanısal görüntüleme tekniğidir. SPECT/BT, aktif hastalık şüphesi veya bilinen yapısal patolojisi olan hastalarda hastalığın yaygınlığını belirleme, medikal tedavi, cerrahi tedavi, radyasyon tedavisi (internal, eksternal) planlamada ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılmaktadır (1).
SPECT/BT; cerrahi tedavi planlamada anatomik ve fonksiyonel bilgileri birleştirerek minimal invaziv cerrahi yapılmasına olanak sağlarken, radyasyon tedavisi planlamasında ise verilebilecek etkin dozun belirlenmesi ve radyoembolizasyon tedavisi sonrası olabilecek yan etkileri minimize etme olanağı sağlamaktadır. Bu derlemenin amacı, radyasyon tedavisi ve medikal/cerrahi tedavi planlamada SPECT/BT’nin rolünü ve bu konuda literatürdeki gelişmeleri aktarmaktır.
İnternal Radyoterapi Planlamada Tek Foton Emisyon Tomografisi/Bilgisayarlı Tomografi
Radyoembolizasyon; (selektif internal radyoterapi ya da transarterial radyoembolizasyon) primer veya metastatik karaciğer kanserlerinde uygulanan bir tedavi yöntemidir. Bu tedavi yönteminde; karaciğerdeki tümörü besleyen arter/arterlere radyoaktif mikrokürelerin uygulanması ve bu sayede tümör dışı çevre dokunun korunup, tümörün ise yüksek dozda ışınlanması hedeflenmektedir. Radyoembolizasyon tedavisi öncesinde hastalara tanısal anjiografi yapılmakta ve hepatik arter yolu ile Tc-99m makro agregat albumin (MAA) uygulandıktan sonra hepatik arteryal perfüzyon sintigrafisi yapılmaktadır. Bu tetkik ile İtriyum-90 mikroküre tedavisi taklit edilerek, mikrosferlerin ekstrahepatik birikimi, hepatik arterden akciğere arteriovenöz şant oranı ve tedavi sonrası oluşabilecek radyasyon pnömonisi gibi yan etkiler önceden saptanabilmektedir (Şekil1, 2) (2). Planar sintigrafik görüntülere ek olarak alınan SPECT ve SPECT/BT görüntüleri ise tümörün ve normal karaciğer parankiminin Tc-99m-MAA tutulumu hakkında önemli bilgiler sağlamaktadır. Hepatik perfüzyon sintigrafisinde SPECT/BT; BT komponenti ile yapılan atenüasyon düzeltmesi sayesinde, planar ve SPECT görüntülemelere üstünlük göstermektedir (3).
Literatürde Tc-99m MAA SPECT/BT’nin radyoembolizasyon öncesinde tedaviyi planlamada planar ve SPECT görüntülerden üstün olduğunu bildiren yayınlar bulunmaktadır. Bu konuda Ahmadzadehfar ve ark. 76 hastada radyoembolizasyon öncesi ekstrahepatik Tc-99m-MAA tutulumu saptamada SPECT/BT ile planar ve SPECT görüntüleri retrospektif olarak karşılaştırmıştır (4). Çalışma sonucunda ekstrahepatik Tc-99-MAA tutulumu planar görüntülerde %12, SPECT görüntülerinde %17 ve SPECT/BT görüntülerinde ise %42 oranında saptanmıştır. Ayrıca yine bu çalışmada Tc-99m-MAA SPECT/BT’nin olguların %29’unda tedavi planlamasında değişikliğe yol açtığı bildirilmiştir. Başka bir çalışmada ise 58 hastada radyoembolizasyon öncesinde Tc-99m-MAA planar, SPECT ve SPECT/BT görüntüleri prospektif olarak karşılaştırılmış ve SPECT/BT’nin gastrointestinal sisteme olan kaçağı belirlemede duyarlılığının, özgüllüğünün ve etkinliğinin diğer yöntemlere nazaran yüksek olduğu sonucuna ulaşılmıştır (5). Garin ve ark. ise hepatosellüler kanser tanılı 36 hastada yaptıkları çalışmada Tc-99m-MAA SPECT/BT ile yapılan kantitatif değerlendirmelerin radyoembolizasyon tedavisine yanıt, progresyonsuz sağkalım ve genel sağkalım hakkında öngörü sağladığını bildirmiştir (6).
SPECT/BT’nin karaciğer radyoembolizasyonu dışında lenfomalarda, nöroendokrin tümörlerde ve tiroid kanserlerinde de hedefe yönelik radyonüklid tedavilerin planlamasına katkıda bulunduğu bildirilmiştir (7,8,9,10,11).
Tiroid kanserlerinde SPECT/BT rezidü doku ile metastazları saptamada ve uygulanacak radyoaktif iyot (RAİ) tedavi dozunu belirlemede kullanılmaktadır. Tharp ve ark. takipte tiroid kanserli 71 olguda planar tüm vücut tarama sintigrafilerinde şüpheli bulgular saptanan hastalarda I-131 SPECT/BT’nin rolünü araştırdıkları çalışmalarında I-131 SPECT/BT’nin RAİ tedavisi alacak olgularda RAİ dozunu belirlemede ve/veya hastaya uygulanacak ek tedavi yöntemlerini (cerrahi/eksternal radyoterapi) belirlemede etkin bir yöntem olduğunu bildirmişlerdir (9). Benzer şekilde Blum ve ark. da tiroid kanserli olgularda RAİ tedavisi sonrası veya takip amacı ile çekilmiş I-131 tüm vücut görüntülerinde izlenen şüpheli aktivite tutulum alanlarına yönelik yapılan SPECT/BT görüntülemelerinin tedavi planlamasında etkili bir yöntem olduğunu bildirmiştir (10).
SPECT/BT nöroendokrin tümörlerde; hastalığın yaygınlığının belirlenmesinde duyarlılığı ve özgüllüğü arttırmaktadır. Buna ek olarak cerrahi ve I-131 MIBG tedavisi planlanmasında da rol oynamaktadır (1,11). Bu konuda Krausz ve ark. nöroendokrin tümör tanılı 72 hastada In-111 somatostatin reseptör sintigrafisi ve SPECT/BT’nin etkinliklerini karşılaştırdıkları çalışmalarında In-111 SPECT/BT’nin hastaların %14’ünde tedavi yaklaşımını değiştirdiğini bildirmişlerdir (11).
Eksternal Radyoterapi ve Brakiterapi Planlamada Tek Foton Emisyon Tomografisi/Bilgisayarlı Tomografi
Eksternal radyoterapide amaç mümkün olduğunca çevre normal dokulara hasar vermeden tümör dokusunu ışınlamaktır. SPECT/BT morfolojik görüntülemelerle elde edilen tümör hacmindeki fonksiyonel tümör dokusu ile ilgili bilgiler sağlamaktadır. Bu nedenle fonksiyonel görüntülemelerle elde edilen tümör hacmi eksternal radyoterapi ve brakiterapiler için oldukça önemlidir. SPECT/BT birçok kanserde eksternal radyoterapi ve brakiterapi planlamalarında kullanılmaktadır.
Beyin tümörü olan olgularda operasyon lojundaki canlı tümör dokusu varlığı ve fokal tutulumları saptayabilmesi nedeni ile SPECT/BT radyoterapi planlamada önemli rol oynamaktadır. Filippi ve ark. beyin tümörü olan 30 hastada radyoterapi öncesinde Tc-99m Tetrofosmin SPECT ve Tc-99m Tetrofosmin SPECT/BT’nin etkinliklerini karşılaştırdıkları çalışmalarında; olguların %43,3’ünde SPECT/BT’nin SPECT görüntülerinde izlenemeyen bulguları saptadığını bildirmiş ve SPECT/BT’nin fizyolojik tutulum sahaları komşuluğundaki fokal aktivite tutulumları ile cerrahi sonrası operasyon lojundaki rezidü tümör dokusunu göstermesi nedeni ile cerrahi/radyoterapi planlamada önemli bir rol oynayabileceği belirtilmiştir (12).
Prostat kanserinde ise brakiterapi planlamada SPECT/BT’nin rektal toksisiteyi arttırmadan hedef dokuya verilen radyasyon dozunu yükseltmede etkin bir yöntem olduğu bildirilmiştir (13,14). Ayrıca prostat kanserli olgularda SPECT/BT; SPECT ve planar görüntüler ile saptanamayan metastazları saptayıp hastalara olan klinik yaklaşımın değişmesini sağlamaktadır. Bu konuda Helyar ve ark. 40 prostat kanserli olguda SPECT/BT ve planar transvajinal ultrasonograf ile SPECT’in etkinliklerini karşılaştırdıkları çalışmalarında SPECT/BT’nin kemik metastazlarında diğer yöntemlere oranla tanısal etkinliği arttırdığını bildirilmiştir (15).
Meme kanseri tanısı olan hastalarda ise SPECT/BT; radyoterapi için hedeflenen tümör dokusunu belirlemede, tümörün komşu yumuşak doku ve iskelet sistemine invazyonunu göstermede kullanılabildiği gibi, sentinel lenf nodunun belirlenmesinde de kullanılmaktadır (16). Sergieva ve ark. yayınladığı derlemede meme kanseri olan olgularda SPECT/BT’nin eksternal radyoterapide tümör hacmini belirlemede ve maksimum normal meme dokusunun korumasında etkili bir yöntem olduğunu bildirmiştir (16). Cheville ark. ise evre I ve evre II meme kanseri tanılı 28 hastada SPECT/BT’nin radyoterapi planlamadaki rolünü prospektif olarak araştırmıştır (17). Bu çalışma sonucunda SPECT/BT kullanımının meme kanserinde radyoterapi planlamasında kolu drene eden lenf nodlarının gereksiz ışınlanmasını ve lenfödem riskini azalttığını bildirilmiştir. Ayrıca literatürde SPECT/BT’nin meme kanserli hastalarda preoperatif dönemde sentinel lenf nodunun lokalizasyonunun tespitinde planar ve SPECT görüntülemeye göre üstün olduğunu ve tedavi yaklaşımını değiştirdiğini bildiren yayınlar bulunmaktadır (18,19,20).
Baş boyun kanserlerinde, profilaktik radyoterapi uygulanacak hastalarda, hedef hacmin belirlenmesinde SPECT/BT lenfosintigrafinin uygun bir yöntem olabileceği bildirilmiştir (21).
Cerrahi Tedavi Planlamada Tek Foton Emisyon Tomografisi/Bilgisayarlı Tomografi
Cerrahi tedavi planlamada SPECT/BT ile elde edilen bilgilerin minimal invaziv girişimlere imkan tanıması nedeni ile değişik kanser türlerinin cerrahi planlamasında yaygın olarak kullanılmaktadır.
Tc-99m sestamibi SPECT/BT mediasten yerleşimli ektopik adenomlar başta olmak üzere paratiroid adenomlarının cerrahi olarak çıkarılmasında önemli rol oynamaktadır (1). Bu konuda Wong ve ark. yaptıkları metaanalizde Tc-99m sestamibi SPECT/BT’nin paratiroid adenomları saptamadaki tanısal değerini araştırmıştır (22). Bu çalışmanın sonucunda SPECT/BT’nin planar ve SPECT görüntülere göre paratiroid adenomlarını saptamada üstünlük gösterdiği ve SPECT/BT kullanımının paratiroid adenomlu olgularda minimal invazif cerrahi için preoperatif planlamaya imkan sağladığı bildirilmiştir. Meme kanserli olgularda ise Schillaci ve ark. SPECT/BT sintomamografinin, planar görüntülere nazaran cerrahi tedavi planlanan olgularda kanserli dokuyu saptamada duyarlılığının ve etkinliğinin üstün olduğunu göstermiştir (23).
Vulva kanserli olgularda da SPECT/BT ile yapılan lenfatik drenaj haritalamasının cerrahi morbiditeyi azalttığı ve uyluk bölgesinde yeterli cerrahi planlama yapılabilmesine imkan sağladığı bildirilmiştir (24).
Malign melanom tanılı hastalarda SPECT/BT ile sentinel lenf nodu eksizyonunun hastalıksız sağkalımı arttırdığı raporlanmıştır (Şekil 3) (25).
Suga ve ark. ise akciğer kanserli hastalarda SPECT/BT görüntülemenin bölgesel fonksiyon bozukluklarını belirlemede, cerrahi planlamada, postoperatif akciğer fonksiyonunu tahminde ve eksternal radyoterapinin etkilerini göstermede etkili bir yöntem olduğunu bildirmişlerdir (26).
Baş boyun kanserlerinin cerrahi tedavi planlamasında da SPECT/BT’nin etkin bir yöntem olabileceği bildirilmiştir. De Cicco ve ark. yaptıkları çalışmada, dil kanseri olan hastalarda SPECT/BT lenfosintigrafinin cerrahi tedavinin planlanmasında rol alabileceğini ve cerrahiye bağlı morbiditeyi azaltabileceğini bildirmiştir (27).
Medikal Tedavi Planlamada Tek Foton Emisyon Tomografisi/Bilgisayarlı Tomografi
SPECT/BT; kemik enfeksiyonu veya protez enfeksiyonu şüphesi ile kemik sintigrafisi çekilen hastalarda, planar görüntülerde izlenen aktivite tutulumlarının, tam lokalizasyonlarını göstererek kemik dokunun/protezin yumuşak dokudan ayrımını sağlamaktadır. Bu nedenle SPECT/BT görüntüleri enflamasyon/enfeksiyonun yaygınlığını ve tedavi yaklaşımını belirlemede rol oynamaktadır. Bu konuda Filippi ve ark. yaptığı çalışmada Tc-99m-hekza metilen propilen amin oksim SPECT/BT’nin, planar görüntülere göre duyarlılık ile özgüllüğünün yüksek olduğunu ve klinik olarak önemli ek bilgiler sağladığını bildirmiştir (28).
Bölümümüzde yapılan bir pilot çalışmada da kemik sintigrafisi yapılan olgularda; kan havuzu fazında yapılan SPECT/BT görüntülemenin protez enfeksiyonlarında ve heterotropik ossifikasyonlar için ek klinik katkılar sağladığı gösterilmiştir (Şekil 4) (29).
Sonuç
SPECT/BT gerek radyasyon (internal, eksternal) tedavisi planlamada gerekse de medikal tedavi ve cerrahi tedavi planlamada güvenilir ve etkin bir görüntüleme yöntemidir. İlerleyen dönemlerde SPECT/BT’nin yaygınlaşması ile tedavi planlamasında SPECT/BT’nin rutin bir yöntem olarak kullanılmaya başlanacağı düşünülmektedir.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.
